一、血沉   

　　血沉是RA中最常用来监测炎症或病情活动的指标。血沉的数值反映红细胞聚集程度。通常红细胞有聚集的倾向，其引力为范德华力，其反作用力是细胞表面的排斥力，在生理情况下排斥力稍盛。排斥力的强弱很大程度上决定于细胞周围的介质，存在电荷分布不对称的分子时，可以减弱细胞间的排斥力，从而促进聚集。急性反应蛋白中的纤维蛋白原，电荷极性大，血浆浓度高，对血沉影响最大。纤维蛋白原在炎症反应时的变化特点是增加平缓，持续时间较长。a2球蛋白，7球蛋白等都是电荷非均匀分布的大分子，对血沉也有一定影响，但不如纤维蛋白原的影响强。红细胞的大小和形态也是影响血沉的因素。在贫血时，通常血沉增加；红细胞增多时，血沉减低。有些药物亦可影响血沉，如肝素使血沉增快，而丙戊酸钠则使血沉减慢。激素中，雌激素、孕激素都可使血沉增快。此外，妇女或老人的血沉较快。一般讲，血沉与RA病情活动相一致，但有5%的RA病人，临床上有活动性病变的表现，而血沉是正常的。可见血沉是一种急性炎症的间接反应，并且同时受到多种因素的影响，在临床上应注意综合分析。

二、C反应蛋白和其他急性期蛋白   

　　多数急性期蛋白是在细胞因子的刺激下由肝脏产生的。通常在包括 RA在内的疾病中，不同的急性期蛋白在数量和时间上的变化不尽相同。可以想象，反应最快，变化最大的那种蛋白最适于监测疾病活动。炎症时，al巨球蛋白、C3血浆浓度只升高1.5倍，而C反应蛋白、血浆淀粉样物质A、血浆淀粉样物质P和a2巨球蛋白，可以升高几百到上千倍。纤维蛋白原的血浆浓度一般增加2～4倍。同时，血浆淀粉样物质A和c反应蛋白的反应十分迅速，其血浆浓度可于炎症发生后几小时内开始升高，1～3天达高峰，并在急性期过后迅速回落到正常水平。相比之下，纤维蛋白原的产生和达到高峰的速度较慢，而且回落至正常水平需要一周左右的时间。

　　C反应蛋白是目前评价RA活动性最有效的实验室指标之一。Mallya等对99例RA患者的观察结果显示:C反应蛋白水平与以晨僵、握力、关节指数、血红蛋白水平、血沉等综合评价得到的疾病活动程度之间有很好的相关性。而Laiso等对一组200例RA患者的研究发现，C反应蛋白与骨侵蚀的相关性比血沉要强。C反应蛋白作为一种反映炎症水平的急性期蛋白，连续监测的结果较某一次测量的结果对临床更有意义。Van Lenwen等对110例RA进行了2年的随访，每月监测患者的C反应蛋白水平，发现2年的积累值与影像学表现相符。此外，多种慢作用药物可使C反应蛋白水平下降，而NSAID单独使用并不引起C反应蛋白水平的变化。虽然血浆淀粉样物质A和血浆淀粉样物质P在炎症时都有显著的变化，同时一些研究还发现血清淀粉样物质A的水平与C反应蛋白的水平相关，这些指标的临床价值尚在研究之中。

　　目前的观察结果说明，C反应蛋白水平与RA活动性相关，有效的治疗可使其水平下降。应注意到的是：第一，每个RA患者受累的关节有所不同，系统性地评价整体活动性，也许并不能代表某个关节的个体变化。第二，评价C反应蛋白也应个体化，C反应蛋白的绝对值并不能完全反应关节受累的情况，例如在多数小关节受累的病人中，C反应蛋白的水平通常会低于少数大关节受累的病人。

三、细胞因子   

　　在RA患者的血清、滑膜和滑膜液中存在着一些细胞因子，它们大多由巨噬细胞和成纤维细胞合成，其中许多有调节疾病的作用。细胞因子可以影响蛋白酶和其他蛋白的水平，而这些蛋白可以直接导致组织损伤和炎症。  

　　人们发现，TNF-a和IL-6参与急性反应蛋白的产生，同时可以损伤关节软骨。一项包括35例RA患者的研究显示，TNF-a和IL-6与透明质酸裂解酶水平相关，提示这两种细胞因子导致组织损伤的可能机制。同时研究还发现TNF-a和IL-6与血沉、C反应蛋白和纤维蛋白原的水平之间也存在一定相关性。然而在对照试验中，大约 14%患者的血清TNF-a浓度无法测出，相当一部分患者的TNF-a浓度与对照组相比并无区别。同样对于IL-6而言，16%的RA患者其浓度无法测出，约1/3的患者与对照组水平相当。也有其他的研究显示，IL-6与C反应蛋白和血沉相关，而TNF-a无类似现象。另外，MTX的治疗可以降低IL-6的水平，同时打破IL-6与C反应蛋白的相关性。根据目前的研究结果，血清中IL-6与TNF-a的水平与反映疾病活动性的临床指标如病程、Ritchie关节指数、晨僵时间的长短、侵蚀指数、有触痛的关节数等的相关性并不十分明确。  

　　在RA患者血清中可以检出可溶性TNF受体。它有55-kD和75-kD两种表达形式，起着中和TNF的重要作用。在RA中，两种表达的浓度均有所增加。目前发现 MTX可以使55-kD的可溶性TNF受体水平下降。  

　　IL-1(3由单核细胞产生，在RA组的水平高于对照组。有人认为IL-1(3和TNF-a可能是导致RA患者消瘦的主要细胞因子。目前IL-1(3测定技术尚不成熟。IL-10作为一种抗炎因子亦曾被研究。单核细胞趋化因子、白细胞抑制因子，可在IL-1、IL-6、TGF-(3以及TNF-a等细胞因子的刺激下由滑膜细胞和软骨细胞合成，可造成软骨的糖蛋白丢失，并且诱导急性反应蛋白产生。IL-2受体是T淋巴细胞在IL-1的刺激下所产生的蛋白。该受体可在RA患者的血清和滑膜液中检测到。它与血沉和C反应蛋白相关。另有研究显示可溶性IL-2受体与肿胀、压痛的关节数相关。 

　　细胞间粘附分子－1 (ICAM-1)是 CDlla/CD8和MAGI的受体。细胞间粘附分子可从细胞中游离出来，并在血清中被检测到。有一些研究显示它的水平与关节评分和血沉相关，与C－反应蛋白、晨僵和总的疾病活动性无明显关系。

四、自身抗体   

　　1.类风湿因子(rheumatoid factor, RF)   

　　类风湿因子是抗人或动物IgG－RF片段上抗原决定簇的特异性抗体，有IgG、IgA、IgM和IgE等型。IgM型主要见于类风湿关节炎、干燥综合征、混合性冷球蛋白血症和一些传染病。在体内以五聚体形式存在，偶尔可在类风湿血管炎中见到低分子量形式。本型抗体可以有效地聚集补体，裂解及杀死细胞。IgM型RF还能促进IgG与抗体结合并促进免疫复合物的清除。IgG型见于类风湿血管炎和高滴度IgM病人中，在正常人和非类风湿关节炎病人中少见。IgG型可以以二聚体形式存在于滑膜液中。二聚体沉积在关节软骨表面可以激活补体系统，造成关节炎性损伤。IgA型，以多聚体或单体形式存在，在干燥综合征中较多见，多聚体与关节炎严重程度及骨质破坏有较强相关性。IgA型类风湿因子与血沉和握力减低相关性较好。通常类风湿因子阳性的病人病情较重，类风湿因子可能与关节破坏的免疫反应有关。对135例女性患者发病前 6年的随访调查显示，持续类风湿因子阳性的患者(不论用何种方法检测)较持续类风湿因子阴性的患者出现更严重的关节改变、更严重的功能障碍以及更多使用二线抗风湿药物。类风湿因子滴度越高，Op者出现关节外病变和重症的可能性越大。但也有某些研究结果显示类风湿因子滴度对预计病情发展的意义不大，所以对于确定类风湿因子阳性的病人，在其后的治疗过程中没有必要频繁监测类风湿因子滴度。

　　编码类风湿因子的基因是人体固有的，在正常人体内被严格地调控，许多正常人体内也有类风湿因子，只不过滴度很低。类风湿因子的表达水平既受编码免疫球蛋白重链和轻链的基因控制，也受编码主要组织相容性抗原复合体的基因控制。在20%类风湿关节炎病人中，RF相关Humhv3005基因缺失(正常人群中为5%)，这可能与自身抗体的产生有关。进一步研究表明，正常人体内淋巴系统内出现RF-B细胞的频率很高，在扁桃体和淋巴结外周区(mantle zones)有大量的RF前体，但血液中却没有自身抗体。有人认为RF-B细胞的主要功能并不分泌抗体，而是与扁桃体和淋巴结外周区的抗原处理有关。因为IgG、IgA和IgE型抗体的产生通常依赖于辅助T细胞(T-helper)分泌细胞因子刺激B细胞增殖及分化，而抗原呈递给T细胞的过程与B细胞表面的特异性免疫球蛋白密切相关，所以在外周区内的RF-B细胞对抗原处理有重要意义。另外有人提出假设，认为在外周区的RF前体可以捕获自身抗原－抗体复合物并呈递自身肤段给T细胞，并可产生T细胞抑制细胞因子(如TGFR)，从而使B细胞克隆无法扩增和分化，防止产生大量自身抗体。在类风湿关节炎病人中正常的RF表达丧失，支持本假说。

　　有研究发现类风湿关节炎病人的IgG比正常人的缺少半乳糖残基，而包含缺乏N端半乳糖残基寡糖的IgG的水平与疾病的严重程度相关。另外一些研究表明CD5(+)B细胞群在类风湿关节炎病人体内增殖，体外实验中这些细胞可以产生若干自身抗体包括类风湿因子，以上发现的临床意义有待进一步研究。

    2.抗核周因子抗体(antiperinuclear fac-tor, APF)

　　1964年由Nienhuis和Mandema等人最先报道，是一种抗人类颊粘膜细胞核周因子的抗体，主要是IgG型，目前也只能用间接免疫荧光的方法进行测定。它的特异性不及AKA，但相应的敏感性较好。大约49%～91%类风湿关节炎的病人本抗体为阳性。APF与AKA所对应的抗原可能密切相关，因为绝大部分AKA阳性的血清APF也是阳性。但由于后者特异性不及前者，所以APF阳性者AKA不一定阳性。有研究对颊粘膜细胞用去垢剂(riton-X100)进行适当的预处理可以提高试验的准确性。APF和AKA所对应的抗原可能与细胞角质纤维聚集蛋白－filaggrin有关，但有关研究的结论未能达成共识。与AKA相似，APF在早期类风湿关节炎病人中就可出现，出现于发病之前数年。而在血清阴性脊柱关节病中此抗体通常为阴性。APF与RA之间至今尚未发现明显的关联，许多RF阴性的病人APF阳性。      

　　3.抗角蛋白抗体(antikeratin antibody,AKA)   

　　Young等于1979年最先报道，是一种抗鼠食道角质成分的抗体，目前只能用间接免疫荧光的方法进行测定。是类风湿关节炎最特异的标记物，但敏感性较差。大约36%～59%类风湿关节炎的病人本抗体为阳性。AKA在早期RA病人中就可出现，甚至在病人确诊发病之前数年就可查出。而在血清阴性脊柱关节病中此抗体通常是阴性。在一项长达3年的队列研究中，所有AKA阳性的患者都出现不同程度的侵蚀性病变。但是，在统计学上，就严重病变而言，AKA(以及下面要介绍的APF)阳性的患者与两项指标阴性的患者相比，并没有显著差异。  

　　4.抗RA-33抗体(Anti-RA33 antibody)  

　　抗RA33抗体是 Hassf eld等研究人员于1989年发现的，它是对Hela细胞的核蛋白产生的一种特异性抗体。其靶抗原为33kD的核酸蛋白，这种抗原与hnRNP的A2蛋白无法区分。在RA各项早期诊断指标中，抗 RA33抗体特异性高，阳性率为35.8%，不过，该抗体的消长与病情及用药无关。   

　　5.抗Sa抗体(Anti-Sa antibody)   

　　抗Sa抗体最初是在名为Savoie (Sa)的患者的血清中发现的，以后的研究表明胎盘组织和RA滑液富含抗Sa抗体的靶抗原。抗Sa抗体在RA中的阳性率为30%～40%，特异性在90%以上。抗Sa抗体阳性组晨僵、关节受累明显重于该抗体阴性组，且血沉增高，X线分期中II、III期比例亦明显高于阴性组，提示抗Sa抗体阳性者病程发展可能较阴性者快，炎症较重。因此，抗Sa抗体对研究RA患者是否出现侵蚀性关节炎提供了一种诊断工具。  

　　6.抗中间纤维抗体(Anti intermediate fila-ments antibody, AIFA)

　　一种抗培养细胞中间纤维蛋白的抗体，主要是IgM型，在类风湿关节炎病人中的阳性率约为30%～80%，但是由于本抗体不特异(在病毒感染中65%，传染性单核细胞症92.5%，干燥综合征64%，原发性胆汁性肝硬化93%)，无法作为实验室指标应用。 

　　7.抗环瓜氨酸酞抗体(Anti-CCP anti-body)  

　　20世纪90年代，研究人员在研究AKA、APF的过程中发现，瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关抗体识别的主要组成性抗原决定簇成分。于是，人工合成了抗环瓜氨酸酞抗体(anti-CCP antibody)。最初的研究表明，在RA中抗CCP抗体的特异性达到96%～98%,同时，至少60%～70%的RA患者存在该抗体。随着研究的深人，发现至少有70%的RA患者在疾病早期即可出现该抗体，而且，抗CCP抗体阳性的患者其放射学破坏的程度较抗体阴性者严重。因此，抗CCP抗体不但对怀疑早期RA的诊断有一定帮助，而且，在某种意义上对判断疾病的严重程度有一定作用。   

　　8.其他   

　　抗核抗体见于60%的RA病人。文献报告，抗核抗体的出现与严重的关节病变和血管炎相关。在有干燥综合征表现的RA病例，ANA阳性率高，特别是抗SSA抗体、抗SSB抗体。抗RNP抗体在RA的阳性率约为10%，ANCA亦可见于1/3的RA患者且以p-NACA为主，多见于长期活动性疾病，以及伴有Felty综合征者。抗胶原抗体被认为可能是一种疾病介导物。

五、血脂

　　总胆固醇水平多有所下降，以HDL、LDL下降为主，VLDL浓度很少改变。如见HDL升高可能与血浆淀粉样物质A相关，该物质是HDL中载脂蛋白A的替代物，可导致一种密度较大，半衰期更短的脂蛋白产生。甘油三酯a水平在RA中多减低，总体上，脂肪酸水平正常，但亚麻酸和花生四烯酸水平下降，而亚油酸水平升高。

六、其他血浆成分   

　　白蛋白水平的降低与体内合成减少和分解增加两方面的因素有关。r球蛋白水平不变或增加，IgG和IgA的水平升高见于15%～20%的患者。有人报告IgG的半乳糖基化减少，这种现象可能由B细胞的半乳糖转移酶活性减低所造成。非糖化的IgG分子易于聚集，功能下降。偶见有冷球蛋白，与IgM类风湿因子相关。血清免疫复合物与关节外表现和血管炎相关。胆球蛋白水平在RA中减少。 

　　总补体或C3、C4水平不变或轻度升高。C3d、C4d的水平增加反映出早期补体成分代谢的增加。仅有5%的患者表现低补体血症，似乎与细菌感染和系统性血管炎相关。 

　　血生化多为正常，肝酶可轻度升高。乳酸脱氢酶浓度升高，该酶由中性粒细胞产生，1/3的病例有轻度的碱性磷酸酶升高。   

　　年轻患者更容易出现微量元素和维生素的缺乏。在 RA中，维生素E、叶酸、维生素B6、镁、锌的摄人都有所减少。叶酸减少可能导致相应临床症状，如贫血、粘膜病变等。MTX服用患者，应适量补充叶酸。RA患者的维生素A和E水平较正常人低，它们有抗氧化作用。维生素A缺导致视网膜结合蛋白减少，由于该蛋白的合成需要一种锌依赖性酶的作用，因此缺锌亦可导致其减少。维生素E水平低多见于血清阳性患者。维生素B6在体内的惟一活性成分是5'磷酸吡多醛，后者在RA中减少，临床意义尚不清楚。血清铜水平轻度升高，其成因是与一种急性反应蛋白血浆铜蓝蛋白的合成增加有关。