类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis, RA)是以关节疼痛、变形及周围软组织肿胀等关节的慢性炎症和毁损为主要表现的系统性疾病。虽然类风湿疾病多见于女性患者，但其中关节外病变却常见于男性患者。类风湿关节炎患者的肺一胸膜病变的发生率与检测方法相关，如胸部高分辨CT(HRCT)或肺弥散功能检查可发现早期肺间质病变(发生率约40%)，而常规的胸片检查显示肺间质病变的发生率仅为1%一5%。多数并发胸膜一肺部病变的RA患者已有关节炎的临床症状，其中约70%-80%的患者类风湿因子阳性。偶有胸膜一肺部病变发生在关节病变前。

   一、肺实质病变

      1.弥漫性间质性肺炎和间质纤维化

       类风湿关节炎中的间质性肺炎的病理和放射影像改变与特发性肺间质纤维化或其他病因导致的间质性肺炎相似。它是 RA肺部受累最常见的表现形式，很多 RA患者存在肺间质病变，但没有临床症状而仅表现为胸片、肺功能或支气管肺泡灌洗液细胞分类的异常。其准确的发生率取决于诊断方法。但总的来说，肺部间质性病变更常见于男性、高类风湿因子滴度和关节病变较重的患者。 

      (1)病理特征:RA伴发肺部间质性病变的组织病理学改变与特发性肺间质纤维化类似:早期表现为淋巴细胞、组织细胞、浆细胞的间质浸润;随病变的进展，细胞浸润减少而纤维组织增多并最终导致“蜂窝肺”。这些病理改变多为非特异性的。在RA伴发的间质性肺部病变中，较为特异的病理改变为在肺泡间隔和邻近细支气管及小叶间隔的间质组织内可见淋巴细胞的结节样聚集，有时可形成生发中心;肺泡腔内巨噬细胞的数目增多;部分免疫荧光研究可发现肺泡壁和小血管壁内含有大量的Igm和IgG。少数病例可有坏死性结节、胸膜纤维化或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP )等改变。

     (2)放射影像学表现:RA患者出现肺间质纤维化的放射影像学改变的几率为2%-6%(胸部平片检查)和10%一47 (胸部HRCT) 。其影像学特点和分布在胸部X线平片和CT上与特发性肺间质纤维化(IPF)或伴发于其他结缔组织疾病的肺间质病变无显著差异。在疾病早期，胸片可见网状或网格结节状及不规则的片状模糊影，主要累及下、中肺野;随着疾病的进展，肺纹理更加粗糙，病变更加弥漫，可见蜂窝样变及肺容积的逐渐缩小。胸部HRCT表现与之相似，可见小叶间线和小叶间隔不规则增厚形成的网状改变，病变多位于下肺野和胸膜下。其中蜂窝状改变在近横隔处最显著。此外，HRCT还可发现其他肺部病变包括支气管扩张、肺结节影、纵隔淋巴结增大和胸膜病变等。   

     (3)临床表现:间质性肺炎最常见于50一60岁血清抗体阳性的男性 RA患者。肺部症状通常于关节症状出现后 5年内表现出来，但也有病例先出现肺部症状或同时出现两系统受累的症状。此外研究显示，狼疮细胞(LE细胞)阳性和有皮下结节的患者易并发间质性肺炎。最常见的临床表现为劳力性呼吸困难，其次为咳嗽和胸痛。查体可发现呼吸频数及肺底细湿哆音，75%患者可有柞状指，晚期可出现贫血和轻度的淋巴细胞增多。重症患者可发生呼吸衰竭。有报道这种肺部间质性病变可快速进展至终末期肺，出现显著的肺动脉高压和右心衰竭。但总的来讲，RA伴发的肺部间质性病变较IPF发展缓慢，出现严重的肺功能障碍者较少见。典型的肺功能改变为限制性通气功能障碍;弥散障碍也很常见，甚至可见于胸片正常的患者。部分病例也可存在气流受限，这主要是由支气管扩张、BOOP、慢性气道阻塞或环构关节炎所致。支气管肺泡灌洗液(BALF)的异常约见于50%-60%的RA患者，亦可见于无间质性肺部疾病的RA患者中。在无间质性肺炎时，BALF的细胞分类可表现为淋巴细胞性的肺泡炎，而并发间质性肺炎时，BALF多显示中性粒细胞性肺泡炎及巨噬细胞绝对计数的增加。后一种病理学改变通常对激素和免疫抑制剂无明显疗效，预后较差。有间质性肺炎的RA患者BALF中中性粒细胞胶原酶浓度也有显著增多，这种中性粒细胞蛋白酶的增多与肺部炎症过程密切相关。此外，RA患者肺泡灌洗液中巨噬细胞的活性也明显增高，表现为其合成超氧阴离子、纤维连接素、中性粒细胞趋化活性因子和肿瘤坏死因子增多，这种巨噬细胞的活性增强可能对诱发炎症细胞在肺间质内的聚集有重要作用。 

       RA肺间质病变的预后通常比特发性肺间质纤维化的预后好，但部分患者仍然可能出现肺部病变的迅速恶化，并死于呼吸衰竭。一项包括49例病例的研究显示，RA合并肺间质病变的中位生存时间为3.5年，而5年的生存率仅为39 。  

       RA肺间质病变的治疗效果很难评价，因为相关的治疗研究都无对照，且样本量较小。一般认为，当肺内存在活跃的细胞性炎症时可能对治疗反应较好。糖皮质激素是首选治疗，有效率随疗效评价指标不同而异，患者的主观症状和运动耐受性的改善与胸片、肺功能测试和BALF分析的改变可能并不一致。肺间质病变是否需要治疗取决于上述临床和病理检查结果的综合分析。糖皮质激素治疗的起始量为0.5--- 1.Omg/(kg" d)，主观症状或胸片、肺功能、运动耐受性改善后可逐渐减量。当糖皮质激素无效时，可加用环磷酞胺、甲氨蝶吟、环抱素A、硫哇嗓吟和经氯哇，这些治疗在个案报道中是有效的。   

      2.类风湿结节   

      类风湿结节是一种边界清晰的肿瘤样团块。最常见于皮下组织，其次可见于腹膜、硬脑膜、巩膜和内脏器官。这是类风湿关节炎的一种较少见的胸膜肺部病变，常发生于病程的晚期，常伴有肘部或身体其他部位的皮下类风湿结节。在肺部，这种结节可为孤立或多发的，位于胸膜或小叶间隔附近，也有报道位于支气管内膜下，偶见位于胸壁靠近脏层胸膜处。从大体上看，这些结节边界清晰，常包含一个柔软的黄色核心。从组织学上看，这个中心部位由无定形的坏死组织和环绕它的一层类上皮样组织细胞构成。邻近的组织可见纤维化和不同程度的浆细胞和淋巴细胞浸润。这种坏死性的肺部结节是惟一一种RA特有的肺胸膜病变。类风湿结节的发生率与使用的检查方法有关。胸片显示约有2%的类风湿关节炎患者可出现肺内类风湿结节改变。而这种病变在胸部CT更常见，发生率可达22 。开胸肺活检其发生率为32 。由于肺活检发现的结节多为微结节，其意义尚待进一步明确，因为在正常人中也可有类似的微结节样改变。类风湿结节常为多发性，直径5cm - 7cm，位于邻近胸膜的肺实质内，类似于转移瘤。肺内病变可随皮下结节和关节炎活动性的改变而消长。空洞形成非常常见，壁厚且内壁光滑。当关节炎改善时，空洞壁可变薄并逐渐消失;而当关节炎病情加重时，空洞可重新充盈炎性分泌物而呈致密影。患者可同时出现胸腔积液、自发性气胸或支气管胸膜瘩。渐进性坏死性结节通常没有症状，患者偶尔可出现咯血。当结节破溃人胸膜腔时产生气胸，患者可出现呼吸困难、胸痛。当有空洞形成时，患者可并发曲霉菌感染。很多肺内有类风湿结节的患者类风湿因子是阴性的，也有相当一部分患者无系统性关节炎的表现。确诊需要组织学证据，因为肺癌、感染或其他炎性疾病可出现相似的临床和影像学改变。   

      这种广泛多发的结节性病变被统一称为类风湿结节病。多见于男性患者，仅有轻度的滑膜炎且无粉尘的职业暴露史。此外，应注意的是，用甲氨蝶吟治疗RA通常伴有皮下结节，特别是手指肌键处的结节增多。   

       3. Caplan' s综合征   

       Caplan' s综合征最早见于South Wales的煤矿工人。其放射影像学特点为单个或多个边界清晰的球形肺部阴影，直径为0.5 -5.Ocmo与另一种煤矿工人好发的疾病— 尘肺的弥漫性间质纤维化的缓慢进展不同，Caplan' s综合征通常进展迅速。尘肺并发Caplan' s综合征的发生率不高(约2%一6%)，但类风湿关节炎并发尘肺时，其发生率显著增高，有报道可达30 。虽然Caplan' s综合征中结节的发生机制尚未阐明，但研究提示可能与机体对粉尘颗粒的过敏反应有关。对79例Caplan' s综合征的RA患者的 HLA-A, HLA-B, HLA-DR的抗原表型进行检测，发现HLA-DR4的阳性率与无粉尘暴露的类风湿关节炎患者一致;BW45仅见于类风湿因子阳性患者，较无粉尘暴露的患者阳性率高;类风湿因子阴性的患者HLA-Al和HLA-B8的阳性率显著增加。Caplan' s结节从大体标本上看，可见特征性的浅色与深色条带呈向心圆似的交替排列，液化坏死与钙化可能很显著。从组织学上看，结节的中心部位由坏死的胶原组成，其周围有一层巨噬细胞和多形核白细胞围绕，部分巨噬细胞含有粉尘颗粒。据推测当这些巨噬细胞死亡后粉尘颗粒仍然残留，形成特征性的深色条带。正是这种色素沉着带将Caplan' s结节与类风湿关节炎的坏死性结节区分开来。有时Caplan' s结节中也可见到典型的类风湿结节中的类上皮细胞。结节的周围有胶原纤维和不同程度的淋巴细胞浸润。邻近的血管常表现为闭塞性动脉内膜炎。从放射影像表现上，无法区分类风湿关节炎的坏死性结节与Caplan' s综合征的结节性病变。如前所述，Caplan' s结节进展迅速，可发生钙化，形成空洞，可继发间质纤维化，病变也可完全吸收。肺部阴影可出现在关节炎症状之前、之后或伴随于关节炎出现。关节炎的严重程度与肺部放射影像学改变的范围及类型无相关性。Caplan' s结节出现时患者可无任何临床症状。   

       4.上叶纤维囊泡样病变   

       这一病变表现为局限在肺上叶的间质纤维化伴囊泡或空洞形成，是类风湿疾病肺部受累的一种较少见的表现。其病理发生机制尚未明确。但未发现抗酸菌感染证据。胸片可见肺上叶片状的间质纤维化和囊性间隙，这种改变与晚期强直性脊柱炎的肺内病变类似。有报道患者可同时并发闭塞性细支气管炎，尸检发现可并发空洞性坏死性结节。

   二、胸膜病变   

       胸膜病变可能是类风湿关节炎最常见的胸腔受累表现，尸检发生率为38%一73 。在一组516例类风湿关节炎患者的调查中，108例(21 )有胸膜炎的病史，17例(3%)有不明原因的胸腔积液。相比之下，301例退行性关节病患者中仅有 12%有胸膜炎的病史，1例有胸腔积液。   

      1.胸膜炎和胸腔积液  

      病变胸膜的病理学检查仅示非特异性慢性炎症，少见类风湿结节。尸检时常见胸膜纤维化和粘连。胸腔镜检有时可见壁层胸膜呈沙砾样粗糙不平，有很多直径 0.5cm的小结节，组织学检查显示这些小结节是纤维血管组成的小乳头，表面有一层多核类上皮细胞。在某些病例，胸腔积液的细胞学检查可见非细胞的颗粒样物质伴有多核巨细胞和坏死物，这些改变可能是胸膜上的类风湿结节破溃人胸膜腔内所致，高度提示为类风湿性胸腔积液。胸膜腔积液通常没有症状。偶尔，当胸腔积液增长迅速时患者可出现胸痛、发热、呼吸困难甚至呼吸衰竭。胸腔积液可比类风湿关节炎的关节症状出现得早。在多数情况下，出现胸腔积液时常伴有关节炎症状的加重，部分患者可同时合并心包炎。胸腔积液可以是一过性、持续性或复发性的。慢性胸腔积液可导致胸膜严重纤维化而需要行胸膜剥离。鉴别诊断需排除感染性或恶性胸腔积液。类风湿关节炎患者的胸腔积液外观常为黄绿色。偶尔可为浑浊或牛奶样，这提示存在胆固醇或胆固醇结晶，这种胆固醇沉积的病理发生机制尚不明确。类风湿关节炎的胸液几乎没有血性的，患者如存在血性胸液，则需除外其他病因如恶性肿瘤或感染。类风湿性胸液典型的生化改变包括糖浓度降低(70%的患者胸液中糖浓度低于30 -- 40mg/dl )，蛋白和乳酸脱氢酶的浓度增高。类风湿性胸液的低糖是由于血糖自血液转移至胸膜腔内存在障碍所致。胸液pH值通常降低(低于7.2)，提示C02自胸膜腔排除困难。常规检查示中性粒细胞通常少于10X1护几，细胞分类计数可以淋巴细胞或多形核细胞为主。胸液中C4, C3, CH50,类风湿因子的水平可降低，腺昔脱氨酶的水平可升高。但这些异常表现是非特异的，与其他原因如SLE、结核、细菌性脓胸和恶性肿瘤导致的胸腔积液无法区分。类风湿性胸腔积液的细胞学检查可见有胞浆包涵物的中性粒细胞，即类风湿细胞，但这种细胞亦可见于结核性胸腔积液。总而言之，典型的类风湿性胸腔积液是一种低糖、低pH值的渗出液，细胞学检查可帮助除外其他诊断。类风湿性胸腔积液通常不需要特殊的治疗，经过数月的时间可自行缓解。治疗活动性关节炎的激素和免疫抑制剂对类风湿性胸腔积液也可能有效。如胸液量大导致呼吸困难则可行胸腔穿刺引流。如胸液反复发生，则可行胸膜腔粘连术。   

      2.气胸   

      气胸是类风湿关节炎的一种少见的并发症。常伴发于类风湿结节破溃人胸膜腔内。部分患者发生气胸可能与晚期间质纤维化有关。可导致持续的支气管胸膜痰而需要长期的胸膜腔置管引流或开胸手术干预。   

      3.胸腔积脓及脓气胸   

      RA可伴发感染性胸腔积脓。感染性胸膜结节坏死或空洞形成可导致脓气胸这一罕见的并发症，其治疗包括正规的引流和抗生素治疗。

   三、气道疾病  

      临床上，不吸烟的类风湿关节炎患者很少有气道疾病。尽管如此，仍有 巧%的患者有气道阻塞的客观证据，这可能与类风湿关节炎并发特异性气道疾病包括闭塞性细支气管炎、BOOP、支气管扩张、滤泡性支气管炎或细支气管炎、环构关节炎等有关。   

      1.环构关节炎   

      环构关节有一个真性滑膜面，因此这一关节经常受累。直接或间接喉镜及CT扫描显示约75%RA患者可有环构关节病变。环构关节炎的常见症状包括咽喉部的异物感、声嘶、呼吸困难、向耳部放射的疼痛感、打蔚、吞咽困难、说话时咽痛不适等。值得注意的是，环构关节炎导致的打蔚在夜间更加突出，并可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。喉镜下可见构状软骨充血、水肿和活动受限，粘膜增厚。肺量计和流量容积环均可见上气道阻塞。CT和喉镜检查是诊断环构关节炎最敏感的方法。环构关节炎多见于有严重关节病变的RA患者，但在某些病例环构关节也可能是受累最严重的关节，或在RA的病程早期其他关节受累尚不严重时出现。环构关节受累可导致功能异常或强直，严重时引起气流阻塞。在行气管插管或全身麻醉时，环构关节病变引起的结构改变特别需要重视，以免损伤声带或引起喉部水肿。如果患者同时还有颈椎、颖领关节受累则行气管插管更需注意。环构关节的急性炎症可用抗炎药物，而慢性炎症且引起显著的上气道阻塞时需手术治疗。对于环构关节受累的患者，应密切随访病情变化及时予以治疗，尽量避免急症的出现和手术。   

       2.支气管扩张症  

       HRCT检查显示，支气管扩张症或细支气管扩张症也是 RA常见的表现之一，发生率约为30%，但患者常缺乏相应的临床症状。这种支气管扩张症的高发病率的原因尚未明确，可能与气道阻塞和气道感染的发生率增高有关，反复的气道感染可能导致气道的结构破坏和支气管扩张的出现。研究.还发现，RA患者的某些HLA位点与支气管扩张症的表型相关，提示遗传易感性在发病机制中也发挥了一定的作用。

      3.闭塞性支气管炎伴机化性肺炎   

      闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)可以是一种原发疾病，也可伴发于多种系统性疾病，包括RA、其他结缔组织疾病、炎性肠病、病毒或细菌性感染，或为药物的毒副作用的一种表现。病变的病理学特征为细支气管和肺泡管内出现肉芽组织。机化性肺炎通常是病变的终末阶段。患者并发BOOP时，通常表现为非特异性症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、体重减轻和发热。查体可闻及肺部Iffi音。典型的胸片表现为双肺片状浸润影，而胸部 CT可见相应部位的实变。肺功能检查通常为限制性通气障碍而非阻塞性通气障碍。诊断BOOP通常需要肺活检(开胸或胸腔镜)，经支气管肺活检通常不能提供足够的肺组织。用糖皮质激素治疗BOOP的疗效通常较好，这与RA伴发的其他实质性肺部疾病(包括间质性肺部疾病)有所不同。但也有RA伴发BOOP时病情进行性进展至终末期而导致最终死亡的报道，这提示 RA伴发BOOP的治疗效果比一般疾病伴发BOOP的疗效差，这可能与BOOP同时伴发或继发间质纤维化有关。BOOP通常采用激素治疗，经验性的用法是泼尼松自1.1.5mg/(kg"d)(最大量100mg/d)始，用1一2月。另一种方法是开始时予静脉糖皮质激素冲击治疗。如果有效，继续使用泼尼松 3一6个月。病情可有复发，因此在糖皮质激素减量或停药后应密切随访患者，如有复发可重复相同的治疗。如糖皮质激素无效或不能耐受则可考虑使用环磷酞胺。   

      4.闭塞性细支气管炎   

      Geddes等首先报道了6例类风湿关节炎患者并发闭塞性细支气管炎而出现迅速进展的阻塞性肺部疾病，此后类似的并发症屡见报道。研究发现，这类患者的HLA-DR4和HLA-DR1抗原表达率明显增加，而HLA-B5和HLA-A3的表达缺如。此外，研究发现，类风湿关节炎患者发生闭塞性细支气管炎可能与青霉胺和金制剂的使用相关，也可能与并发的慢性嗜酸细胞性肺炎和干燥综合征相关。IgG和IgM在肺泡壁的沉积和支气管壁存在IgG和IgM型浆细胞提示病变的发生机制与免疫损伤有关。从组织学上看，这种病变的特点在于细支气管(偶见于小支气管)壁周围可见淋巴细胞和浆细胞不同程度的浸润。部分患者可见内皮细胞的破坏和炎症细胞、成纤维细胞构成的腔内水媳样团块。在气道平滑肌和内皮细胞之间也可见成纤维细胞的增殖。到晚期，可能出现气道管腔完全的纤维素闭塞。邻近的肺实质和肺血管可能完全不受累。在某些病例，还可出现与类风湿关节炎相关的机化性肺炎或淋巴样增殖。RA并发闭塞性细支气管炎多见于女性患者，常伴有类风湿因子阳性和关节病变。胸片和胸部CT可为正常表现或出现过度通气;偶见细小结节样改变。文献报道中，亦可见亚段水平的支气管扩张和马赛克样的灌注模式(部分区域的肺纹理增多，部分区域的肺纹理减少)。多数患者有气短的临床症状，其恶化速度较COPD患者快。慢性咳嗽、咳痰也是常见症状。值得注意的是，多数患者有慢性鼻窦炎，但发热和体重减轻较少见。查体时可闻及吸气中期的高调19音，也常见关节畸形。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍伴弥散障碍，少数患者可为限制性或混合性通气功能障碍。治疗通常采用糖皮质激素，部分病例可有改善，环磷酞胺和大剂量激素联合使用也有效。

   四、肺血管病变   

      1.高粘滞度综合征   

      高粘滞度综合征是类风湿关节炎的一种少见的临床表现。当类风湿因子聚集使其体积显著增大、数目显著增多时可影响小血管内的血流。临床表现为肢体无力、呼吸困难、出血倾向、略呈紫色的手掌红斑和高血液粘滞度。当类风湿关节炎患者有不明原因的肺动脉高压时，应警惕是否存在高粘滞度综合征。   

      2.肺动脉高压   

      结缔组织疾病的患者可出现原发性肺动脉高压。不过，它在RA, SLE和皮肌炎/多肌炎中较少见，而在硬皮病中更常见。继发性肺动脉高压可见于RA并发肺部疾病，特别是肺间质纤维化晚期的病例。

      3.血管炎   

      伴发于RA的系统性血管炎很少见，通常表现为皮肤溃疡、单神经炎、多发的手指缺血。RA中常见的类风湿结节也可能是血管炎性病变。原发的肺血管炎在RA中非常罕见，当有肺肾综合征时可出现肺泡出血和咯血，此外，肺泡出血也可见于抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的RA患者。   

   五、其他异常   

      类风湿关节炎患者呼吸系统的其他异常包括支气管中心性的肉芽肿病，特发性含铁血黄素沉着症、慢性嗜酸细胞性肺炎。目前尚不清楚这种情况是类风湿关节炎在肺内的少见表现，还仅是偶发的合并症。有报道，在长期的类风湿关节炎患者肺内出现弥漫性的间质淀粉样沉积。部分类风湿关节炎患者胸壁的顺应性显著下降，可能与胸肋或脊肋关节受累有关，这可导致部分患者出现呼吸困难。RA患者还可能出现呼吸肌无力与呼吸驱动的增强。据推测这种肌无力与糖皮质激素的使用和类风湿性肌炎有关，而来自肌肉、关节、肺部的传入神经冲动的刺激增强可导致呼吸驱动的增强。类风湿关节炎患者的肺部病变也可能是治疗的并发症，例如，用于控制类风湿关节炎的药物，包括甲氨蝶吟、金制剂和青霉胺均有这样的副作用。这些药物的副作用应与RA本身的肺部表现和免疫抑制所致的机会性感染或恶性肿瘤相区别。 

      1.阿司匹林引起的异常   

      阿司匹林常用于缓解关节炎的症状。长期使用水杨酸制剂的患者可能出现用药过量。严重的水杨酸过量可导致 10%一15%的病例出现肺水肿。此外，非类固醇抗炎药(NASID)可加重患者的气道高反应性，过量使用时可导致非心源性哮喘。NASID还可伴发急性肺过敏反应，这一副反应可在用药后数日到数年后发生。NASID引起的过敏反应表现为急性的咳嗽、发热、呼吸困难和皮肤红疹，通常伴有外周血嗜酸性粒细胞的增多和血沉的增快;胸片显示双肺间质浸润;BALF中嗜酸性粒细胞显著增多;停用 NASID后症状和体征通常即可缓解。  

      2.甲氨蝶吟引起的异常   

      甲氨蝶吟(MTX)是叶酸的拮抗剂，用作化疗药物并用于炎性疾病包括 RA的治疗。在肿瘤的治疗中它的肺部毒性作用的发生率约为7%。当小剂量口服MTX治疗炎性疾病时，也可发生中毒反应。据推测，用MTX治疗RA的患者中约1%--~5%可发生肺毒副作用，表现为间质性肺炎、肺间质纤维化、结节性病变甚至气体陷闭，寻常和机会性感染的几率增加。MTX导致肺部损伤的病理发生机制尚不明确，过敏反应可能发挥了一定的作用，因为患者同时有外周血嗜酸性粒细胞增多，BALF显示淋巴细胞性肺泡炎。但值得注意的是，有些患者在停用 MTX且临床症状缓解后再次使用该药，肺内病变可以不复发，这一点又不像典型的过敏反应。患者通常表现为亚急性起病，咳嗽、呼吸困难持续数周，查体常可闻及细湿哆音。50%的患者有外周血嗜酸性性粒细胞增多。胸片显示双侧间质纹理增厚，部分伴有胸膜腔积液和肺门增大。HRCT常表现为双肺不规则的网状模糊影伴有毛玻璃样密度增高影和实变影。晚期病例可见不可逆的肺损伤，如蜂窝肺和支气管扩张。肺功能检测常表现为限制性通气障碍伴弥散障碍。MTX诱导的肺损伤可根据上述临床表现做出诊断。此外还有一些危险因素包括高龄、糖尿病、潜在的肺胸膜病变、既往使用抗类风湿药物和低蛋白血症等，都可增加MTX中毒反应的发生率。有上述危险因素的患者应密切观察有无MTX中毒所致的肺部病变。BAL可能有助于排除感染性肺部炎症。BALF的特征与过敏性肺泡炎类似，表现为CD4阳性的淋巴细胞增多和 CD4/CD8比值增高。外科手术活检对除外RA并发的弥漫性肺实质病变包括间质性肺炎、肺间质纤维化、BOOP、感染都十分有效。长期使用小剂量的MTX可导致机会感染。

      3.D-青霉胺引起的异常   

      青霉胺用于治疗一系列炎性疾病包括RA, Wilson病和原发性胆汁性肝硬化。青霉胺的治疗可导致三种肺部病变:间质性肺部疾病、闭塞性细支气管炎和肺泡出血、肺肾综合征。青霉胺导致的闭塞性细支气管炎与RA本身并发的闭塞性细支气管炎无法区分，病情可能非常严重，甚至危及生命，治疗包括停药和支持治疗，可使用糖皮质激素和细胞毒性药物如硫哇嗓吟、环磷酞胺。青霉胺伴发的闭塞性细支气管炎的预后很差，病死率达50 。青霉胺伴发的间质性肺部疾病与结缔组织疾病本身导致的肺间质病变很难鉴别。患者的临床表现包括呼吸困难、咳嗽、发热，体检可闻及湿ON音。肺功能检查显示限制性通气障碍和弥散障碍。其发生机制可能与过敏反应有关，因为患者存在外周血嗜酸性粒细胞增多，血清IgE水平增高，并且重复用药时病变可复发。治疗报道不多，包括停药和使用糖皮质激素，治疗反应尚好。尚未报道病变可进展至不可逆性肺部病变。青霉胺导致的肺泡出血很少见。患者通常表现为呼吸困难、咳嗽和咯血。胸片显示弥漫性的肺泡充盈。几乎所有的病例均伴有血尿和急性肾功能衰竭。组织病理活检显示肺泡出血而没有急性炎症反应或血管炎。与Goodpasture，综合征不同，肺组织的免疫荧光染色没有免疫球蛋白和补体成分的线样沉积，也没有免疫复合物沉积的证据。治疗同Goodpasture综合征，使用糖皮质激素、细胞毒性药物、血浆置换和积极的支持治疗。  

       4.金制剂引起的异常   

       金制剂用于治疗RA已有数十年历史了。口服和静脉金制剂均可导致肺毒性反应，通常表现为间质性肺炎。中毒的临床症状可在治疗2-4个月后或累积剂量达到500mg时出现。临床症状包括呼吸困难、咳嗽、发热、皮疹和外周血嗜酸性粒细胞增多。体检可闻及双肺湿哆音。胸片可见弥漫性肺间质浸润影。BALF可表现为淋巴细胞性肺泡炎，CD4/CD8比值降低。与MTX相似，诊断金制剂所致的肺毒性反应除外其他具有相似临床表现的疾病，特别是其他间质性病变和感染。如患者有皮疹、嗜酸性粒细胞增多和发热的临床表现，而无类风湿活动的证据，类风湿因子仅为低滴度阳性均提示金毒性反应。确诊需要组织病理学证据以除外其他肺部疾病。治疗金毒性反应的方法包括停药和使用糖皮质激素。总的来说，这些措施可迅速缓解中毒的症状和体征，但重复用药可导致症状的复发。   

      5.感染   

      呼吸系统感染是RA患者重要的死亡原因，其确切的发生率在报道中各不相同。支气管扩张、气道畸形和实质性肺部疾病可增加感染的几率和病死率。而且RA患者通常使用免疫抑制剂进行治疗而进一步增加了感染的发生率和病死率。下呼吸系统感染与RA并发的急性肺部病变，特别是 BOOP、闭塞性细支气管炎、快速进展的间质性肺部疾病很难鉴别。对于发热伴肺部浸润的RA患者进行病因诊断时，必须考虑到上述的所有可能性，并进行彻底的检查和评价。   

       6.淀粉样变   

       RA可并发继发的淀粉样变，其中肾脏和胃肠道受累很常见。肺部的淀粉样变很少见。需要与RA伴发的间质性肺部疾病相鉴别。

   六、预后与自然病程   

       RA的预后和自然病程显然与系统性疾病的严重程度和类型有关。对于胸膜和肺部的受累，部分病变(如类风湿结节、胸腔积液和纤维化、BOOP)无生命危险，不影响生存期的长短;但有些合并症(如间质性肺炎、闭塞性细支气管炎、肺动脉高压)则通常是非常严重的。RA患者的病死率较年龄、性别匹配的一般人群高3倍。在诊断后的第一个5年内，患者常死于循环、呼吸或肌肉骨骼的病变。此后，感染和淀粉样变则成为主要的死因。在肺部感染中，特别应注意的是，在小剂量 MTX治疗后继发的机会感染，如卡氏肺囊虫、曲霉菌、星形努卡菌感染等。因此，对RA患者应特别注意监测肺部的症状和体征，对有疑诊的患者应进一步行胸部放射影像学和肺功能检查，这对于减少部分肺部并发症的危害有重要的价值。如及早发现药物中毒所致的肺部损伤和易导致上呼吸道阻塞的环构关节炎可以及时治疗，防止严重并发症的出现，及早发现亚临床型的间质性肺部疾病也可影响对RA关节病变的治疗选择。