干燥综合征是一种以侵犯外分泌腺为主的自身免疫病。Cum-mings提出10%的干燥综合征患者首先出现口干症状，Daniels报告的 100例患者中，82%出现口腔损害。所以在疾病过程中，口腔表现不一定是首先出现的，却是普遍存在的。作为人体重要外分泌腺之一，唾液腺的病理损伤及由此而产生的口腔症状和体征可能是特征性的，具有疾病诊断意义。在疾病的发生、发展过程中，各个唾液腺之间，不同的腺体之间，以及同一腺体的不同腺小叶(lobule)之间，病理损害的程度可能是不均衡的。所以，口腔科的检查应该是多方面的，不能囿于一隅，以免延误诊断。   

      一.临床表现   

      口腔中唾液量的维持依赖于唾液分泌量和消耗量的平衡。任何原因引起的唾液分泌量的减少和消耗量的增加，都会导致口腔中唾液分泌和消耗的负平衡，口腔中唾液减少或消失，产生客观的口腔干燥现象。在口腔干燥时，口腔粘膜表面缺乏必要的润滑剂，舌不能在牙齿及牙M,唇、愕,颊等粘膜表面自由活动，造成语言困难;食物不能凝结为食团后顺利地咀嚼和吞咽，从而引起口干的感觉，激发口渴反射。客观的口腔干燥和感觉闹值是决定口干感觉的两个必要条件。长期持续的顽固性的口干可能是某些疾病的共同症状。   

      口干是干燥综合征患者的普遍症状。其典型表现为“饼干信号”，即进食干、硬食物时，出现咀嚼和吞咽困难。干燥综合征患者还可能诉说口腔粘膜烧灼感，语言障碍，全口义齿固位不良，味觉减弱或改变等。

      在临床检查时，可以发现口腔粘膜萎缩变薄，干燥，红润，呈慢性炎症状态。有时，粘膜表面附着一层坚韧的膜状物。口腔内唾液多泡沫，或粘着拉丝，口底唾液池消失，口镜等器械放在粘膜表面时有粘着感。严重的患者表现为舌背光滑无苔，乳头萎缩，多数裂隙，呈鲜红色或紫红色。两口角糜烂，TA裂，伴白色念珠菌感染。  

      因为口腔卫生严重不良，患者口内可出现猖撅龋短时间内多个牙齿及牙齿的多个牙面同时龋坏，龋损出现在牙齿邻面、牙颈部、牙根，甚至出现在很难发生损坏的牙齿切缘、牙尖等部位。如不及时治疗，可造成牙齿大量丧失。有些患者可能出现严重的牙周病。牙跟肿胀，反复的牙周脓肿;或者牙眼萎缩，牙齿松动、移位等。25%一50%的患者可能出现腮腺反复肿大史。腮腺肿大多为双侧，也可单侧发生。触诊坚实，疼痛。挤压腺体，导管口可溢出混浊的分泌物。疾病晚期，腮腺肿大可持续存在，不消退。触诊坚实而硬，可呈结节状，无自发痛和触诊疼痛，挤压腺体，导管口无分泌物溢出。   

      二.涎腺造影  

      腮腺造影是干燥综合征主要诊断方法之一，必要时可行领下腺造影。在疾病过程中，病理损伤开始于小叶内近端小导管，逐渐向叶间导管扩展。所以，腮腺造影的典型表现为，主导管正常，腺内分支导管纤细、减少或不显影，末梢导管呈斑点状(punctate)，小球状(globular)或腔洞状(cavitary)扩张(sialectasis)。严重时，导管系统破坏，造影剂外泄，在包膜内聚集成造影剂池。也可出现由腺体周缘向中心发展的组织萎缩，或肿瘤样改变。疾病损害的进一步发展和逆行性感染的发生，可造成主导管扩张，腊肠样或串珠样改变;边缘不整齐，呈花边状、羽毛状或葱皮状。在干燥综合征患者中，腮腺造影末梢导管扩张的出现率各家报道不同，邹兆菊(1990)提出的是81.7%;我们两次研究报告平均为77.2%。约有115的患者不出现末梢导管的变化。造影剂排空时间不但与腺体损伤的程度有关，而且与造影剂的种类、性质有关。我们的实验表明，应用40%碘油时，注人5分钟后85的正常人和全部患者均不能排空，1小时后80%的正常人和37%的患者排空;应用60%泛影葡胺时，注人5分钟后全部正常人和80%的患者均排空。我们也看到极少数48小时后不能排空造影剂的患者。所以，图像变化应该是诊断的主要依据。必要时，造影剂排空时间有一定的参考价值。
 

      涎腺造影失败的病例，可作核素显像检查，常用的显像剂为99MTcw 。干燥综合征患者唾液腺摄取和排出显像剂的功能低下，导致不同程度的摄取时间延迟，腺体内浓聚降低，排泄延迟，口腔中放射性降低。甚至于腺体中见不到放射性浓聚，口腔中也不能检出放射性。

      三.组织病理学检查   

      大唾液腺的组织病理学表现包括:腺实质细胞萎缩，间质中淋巴细胞浸润和肌上皮细胞岛形成。  

      Chisholm和 Mason (1968年)提出应用唇腺活检(labial salivary gland biopsy)诊断干燥综合征。他们将淋巴细胞浸润状况分成五级，即:0级，无淋巴细胞浸润;1级，轻度散在淋巴细胞浸润;2级，中度散在淋巴细胞浸润，每4mm2少于 1个淋巴细胞浸润灶(focus ) ; 3级，每4mm2有1个淋巴细胞浸润灶;;4级，每4mm2大于1个淋巴细胞浸润灶。每个浸润灶至少含有50个淋巴细胞和组织细胞。3级和4级为局灶性腺炎 (focal adenitis )，有诊断意义。Greenspan等(1974年)指出，与大唾液腺的局灶性腺炎不同，唇腺中的淋巴细胞浸润灶不会正常发生。Chisholm4级为诊断干燥综合征提供了足够的证据。他们还提出了浸润灶计数(focus score)和灶大小(size of focus)等指标，认为这些指标与疾病的严重程度有关。我国郑麟蕃和吴奇光(1994年)提出将淋巴细胞浸润情况划分为散在淋巴细胞浸润，灶性淋巴细胞浸润及浸润灶融合(focus confluence)三级。我们(1997年)报告的100例干燥综合征患者唇腺活检结果，其中符合郑麟蕃2级90例，符合Chisholm 4级59例。可以认为，郑麟蕃的2级有诊断意义，而Chisholm4级有更明确的诊断意义。(见彩图34一5)在唇腺活检标本中，还能发现导管扩张，腺泡细胞萎缩、变性、消失，纤维组织增生等改变。但是腺小叶仍保留原来的外观轮廓。在唇腺中未见到肌上皮岛形成。   

      四.睡液流率和睡液化学分析   

      唾液腺实质细胞的病理损伤，必然导致唾液分泌量和唾液成分的改变。根据唾液的来源和口腔刺激的有无，唾液一般分为四大类，即:刺激性棍合唾液和刺激性纯净唾液(腮腺液、领下腺液、唇腺液等)、非刺激性混合唾液和非刺激性纯净唾液。混合唾液为大、小唾液腺分泌液和龋沟液的混合物。非刺激性混合唾液能够较好地反映全部唾液腺的损害情况，而低度刺激的腮腺液有利于进行化学分析。   

      １、唾液流率是唾液分泌量的指标，受多种因素影响。我们观察(1984年)发现30岁以下的人群非刺激性混合唾液流率显著高于40岁以上者。我们还发现唾液流率变化的生理节律(rhythm)每日出现双高峰，而不同于国外文献报告的正弦曲线。每个实验室应该制定严格的检查程序，根据正常人和干燥综合征患者的检查结果制定自己的检查标准。切忌不同国家、不同地区强求一致。   

      ２、唾液化学分析反映唾液腺的分泌能力。干燥综合征患者唾液腺腺泡、润管、纹管的病理损伤，必然导致唾液腺分泌能力的改变，使唾液化学成分出现相应的变化。但是，损伤的不均衡，使唾液化学分析出现不一致，甚至相互矛盾的结果。   

       1)蛋白质:唾液蛋白质主要在腺泡细胞内合成，小部分来源于某些导管上皮细胞。各种电泳方法检查唾液蛋白质，干燥综合征患者总是表现为唾液蛋白质量的增加和出现附加的蛋白沉淀带。Al-Hashimi等(1998年)用三种方法检测干燥综合征患者的唾液蛋白质，发现SDS-PAGE电泳的90 kd处，阴极 PAGE电泳的阴极区域和等电聚焦电泳的pl 4.5处出现附加的蛋白沉淀带。Mogi等(1993年)利用SDS-PAGE和等电聚焦双向电泳的方法检查干燥综合征患者的唾液蛋白质，发现了在85 kd和pl 5.6处出现未知的a蛋白质。研究证实，在干燥综合征患者唾液腺中，受损伤的腺泡细胞或残存的未受损伤的腺泡细胞保存了合成蛋白质的能力，同时可能出现了蛋白质合成异常。 

       2)溶菌酶:在浆液细胞中合成，因重吸收作用而分布于润管和纹管的近端细胞中。由于腺上皮细胞的广泛破坏，干燥综合征患者唾液溶菌酶可显著降低。   

       3)乳铁蛋白:是一种具有抑菌作用的含铁蛋白，存在于唾液腺浆液细胞、润管和纹管上皮细胞中。干燥综合征患者唾液乳铁蛋白显著增加。其原因可能是导管重吸收作用的破坏，或者导管上皮细胞自身产生了大量的乳铁蛋白。   

       4)淀粉酶:在浆液性腺泡细胞中合成，约占唾液蛋白质总量的一半。淀粉酶是唾液腺泡细胞功能的标志。随着腺泡细胞的广泛破坏，唾液淀粉酶浓度显著降低。   

       5)腺血管舒缓素:一种糖蛋白，具有蛋白水解酶的功能，水解产物为激肤(kinins )。主要分布于唾液腺纹管上皮细胞中，通过增加血管的通透性，导致血管舒张，而改变局部的血流，同时改变外分泌液中的离子成分。干燥综合征患者早晨刺激性混合唾液的腺血管舒张素浓度显著升高。其浓度变化可以作为纹管上皮细胞功能的指标。   

       6)白蛋白:小分子量的白蛋白可能穿过正常的腺组织而进人唾液中，其数量随着脂溶性的增加而增加，随着分子量的增大而减少。干燥综合征患者唾液白蛋白水平明显增加，标志着唾液腺完整性的显著破坏。   

       7) (32微球蛋白印2一microglobulin ):一种低分子量的蛋白质(分子量 11,700d)，与免疫球蛋白分子的重链稳定区有同源性，是HLA抗原的组成部分，存在于携带I类 HLA细胞的细胞膜中，如淋巴细胞、间叶细胞和上皮细胞等。在多种体液中均能检出。干燥综合征患者唾液R2微球蛋白浓度显著升高，这种升高与血清胆微球蛋白浓度无关，比其他结缔组织疾病患者更明显，与唇腺活检标本的浸润灶计数呈正相关。这些现象说明，唾液中的胆微球蛋白是唾液腺局部产生的，可能是唾液腺淋巴细胞浸润程度的指标。   

       8)免疫球蛋白(Ig)和自身抗体:大量研究资料显示，干燥综合征患者唾液Ig明显升高，IgM变化不明显。患者唾液I必 升高为正常对照的1.6倍至8倍，患者IgG升高为正常对照的2.5倍至10倍。唾液I护 升高的原因可能是局部产生的，也可能与唾液流率降低导致的浓缩作用，或腺组织破坏造成的血浆IgA漏出有关。唾液IgG升高主要是局部含IgG的浆细胞增加所致。在干燥综合征患者的唾液中，还能检出I妞- RF, IgM - RF和I妞一抗SSB抗体。IgM - RF可能是血浆漏出的，而IgA RF和IgA，抗SSB抗体可能是局部合成的。   

       9)电解质:干燥综合征患者唾液Na+浓度显著升高，为正常对照的2倍至 5倍。其主要原因可能是唾液腺小导管损伤，导致的Na十重吸收作用的破坏。唾液 Na+升高对于干燥综合征疾病有诊断作用。干燥综合征患者唾液K+ ,C1一浓度的升高，可能与唾液流率降低导致的浓缩作用有关。干燥综合征患者唾液中磷离子浓度降低。