一、病史   

      病史对关节疾患的诊断有着举足轻重的作用，是其他方法不可替代的。有时不详细了解病史，就无法对关节疾患作出正确诊断。对于关节的创伤，不仅要了解受伤原因，还应了解受伤机制。因为不同的受伤机制可产生不同类型的骨折，所以了解受伤机制可以协助诊断。例如，髓关节不同的受伤机制可产生两类骨折，即股骨颈骨折和粗隆间骨折。股骨颈骨折多为扭转暴力引起，而粗隆间骨折多为直接暴力所致。对于关节的肿痛或包块，更应详细了解病史，包括疼痛的发生时间、性质;有无发热;包块存在的时间、生长快慢等。除此之外，还应了解病人既往的健康状况，有无其他系统疾病。许多系统的疾病在关节上有病理改变，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、胶原疾病和一些代谢性疾病等，多数表现为一个或多个关节受累。所以，全面、完整地了解病史，对于诊断关节疾病可以起到事半功倍的效果。

  二、症状和体征

      (一)症状   

       1.疼痛   

      (1)疼痛的部位:疼痛是骨关节病变最常见的症状。疼痛的部位常常是疾病的所在，也是临床医生重点检查的部位。多数累及关节及其周围组织的疾病，其疼痛还可以最大程度地反映该部位病变的过程。因此，肿胀、发炎的滑膜关节通常表现为整个关节的弥漫性疼痛。然而，临床医生必须识别放射痛，因为放射痛有时并非产生症状的真正部位。如骸骼关节炎可表现为类似于坐骨神经痛的症状，即臀部和大腿后侧疼痛。又如髓关节痛可表现为膝关节前内侧疼痛等。   

      (2)疼痛的性质:急性剧烈的疼痛伴发热、跳痛，通常为关节内短时间有大量渗出导致关节内压力增高的表现，如类风湿关节炎的急性发作或急性化脓关节炎等。慢性风湿性关节病时，由于关节内渗出发生缓慢，关节对渗出所产生的关节内压力逐渐适应，使关节逐步扩张，表现为缓慢、持续的钝痛。关节制动后的疼痛是关节囊痉挛的结果。软骨下骨病变或滑膜炎的疼痛可表现另一种疼痛，此类病人常主诉疼痛位置很深，且不肯定。另外，有些软组织的疼痛性质很难描述，其局部疼痛、压痛，可能是纤维组织炎或局灶性肌肉痉挛所致。   

      (3)疼痛的时间:一般急性关节疾病的疼痛时间取决于关节疾病的病变程度。若为急性、严重炎症时，即使处于休息状态，疼痛也很明显。而退行性关节疾病的疼痛常出现在关节活动时，尤其是负重时更为明显。  

       2.肿胀   

      关节的肿胀是一个重要的症状和体征，但关节肿胀的病史很少是确定的，多数病人可能会描述肿胀的感觉，但很少有人能指出到底是滑膜还是周围软组织肿胀。因此，虽然关节肿胀的病史是重要的，但若不伴有其他阳性体征，很难作为关节炎的证据。临床医生须追踪观察病人，以便亲自发现关节肿胀，从而作出诊断。

       3.活动受限   

      关节活动受限程度取决于骨关节病变的严重程度和受累组织的范围。早期由于关节炎症造成关节腔积液，在活动时出现疼痛而引起活动受限;晚期往往由于关节破坏引起关节纤维粘连，导致关节活动受限，通常可表现为轻度、中度和重度受限。这种功能受限可以很局限，即单个关节活动受限。有时由于关节病变很严重，即使单个关节受累也可以致残，如单个关节的急性化脓性关节炎或急性风湿热的游走性关节痛。因为在这些情况下，疼痛非常剧烈而使病人整个身体都不能活动。如果关节病变过程局限且缓慢，则表现为局限性功能受限。这种功能受限不可避免地引起关节痉挛、局部畸形，甚至关节周围组织损坏，如肩周炎病人可致肪二头肌键长头断裂或旋转肩袖撕裂。慢性风湿病人的共同表现为广泛的关节炎症、退变、关节破坏和畸形，出现关节活动受限，进而影响病人的日常生活。因此，诊断时要仔细询问病人的关节功能情况，通常包括行走、工作能力、睡眠方式、业余娱乐生活和性功能。   

      4.值硬   

      僵硬是一种原因不清的关节疾病特有的症状，在风湿病中十分常见。不同病人对自己的关节僵硬的描述不尽相同。一般情况下，出现僵硬意味着整个肢体活动不灵活或相对困难，或活动时出现疼痛。多发性炎性关节病病人的僵硬很明显，这是类风湿关节炎的典型特征，通常在休息一段时间后出现。因此，早晨起床时僵硬(晨僵)最明显，所以晨僵不仅对诊断类风湿关节炎十分有帮助，而且它还可作为某种治疗效果的主观评价。非常局限的僵硬通常被病人描述为某一特定关节的活动受限。急性炎症时，局限性僵硬总是伴有明显的疼痛。关节活动范围进行性减少，可能是类风湿关节炎最明显的症状。不过，类风湿关节炎和强直性脊柱炎病人的晨僵症状可经热水浴而减轻。   

      5.关节外的表现   

      虽然风湿性疾病的关节疾患主要影响关节结构和关节周围组织，但其中一些疾病除了主要影响关节外，还影响其他器官，因此临床医生必须了解这些疾病关节外的表现。通常病人有周身不适、发热、过度疲劳及其他一些运动方面的不适主诉。有些情况下.，关节外的表现很独特，并可反映某种特殊的病理过程，如干燥综合征病人眼干、口干比关节表现更明显。熟悉这些关节外表现可有助于对疾病作出正确诊断。

      (二)体征   

      1.关节肿胀   

      毋用置疑，炎性关节病惟一独立的体征是关节肿胀。多数类风湿关节炎由于关节滑液渗出增多，引起关节肿胀，使整个关节外形增大，这种滑液的过度分泌是滑膜急、慢性炎症的结果。通过观察和触诊检查可以发现关节肿胀，因此，大多数外周关节的肿胀容易确定。肿胀的外周关节通常须仔细观察，特别是与正常的对侧相比较。通过浮骸试验或用双手轻轻触摸关节，可判断关节内有无液体。但须知道，许多病人是因为关节疼痛前来就诊，而不是肿胀，这是因为肿胀是病人容易忍受的体征。从理论上讲，关节肿胀可能是由于关节内压力增大所致。关节周缘的增生骨赘可引起可见的而且可触摸到的、比较坚硬的肿胀，事实上这种肿胀并非由滑膜炎症所致，而是一种有价值的骨改建的体征，通常表明有原发性或继发性关节退行性变。   

       2.压痛   

      骨关节的压痛是临床医生最难判断的体征之一，因为在很大程度上压痛受病人主观控制。许多正常人在表浅的韧带一骨结合处的组织对压痛非常敏感，所以对于明显肿胀的关节，压痛可能是重要的体征，但并不十分有意义。另一方面，对于不容易接近的关节，深压痛可能是关节病变的重要标志。   

       3.关节活动范围减小   

      任何有疾病的关节其活动范围都不可避免地被影响。关节病变越严重、越急剧，关节活动范围缩小就越快、越持久，因此持续的炎性破坏性关节疾病比一过性或轻度退行性关节炎对关节活动影响要大得多。无论其疾病恢复到什么程度，只要关节有炎症，就不可避免地出现关节活动范围的减小。临床上将关节活动范围减小作为重要的临床体征要考虑两个因素:首先是将其与疼痛和关节肿胀结合起来，即可确定关节内存在病变;其次，就这一体征本身而言，即使没有疼痛的关节出现活动范围减小，也提示关节曾经有过炎性关节病，所以临床医生必须仔细地测量关节活动范围。   

       4.关节不稳   

       对于临床医生来说，了解正常休息位关节姿势及其活动范围的上限很重要。关节的稳定性在很大程度上取决于关节周围组织的完整，即关节囊、韧带、肌肉的稳定性。如果关节破坏严重，改变了正常的关节结构，那么这个关节就会不稳。有时甚至轻度的关节疾病，如慢性类风湿滑膜炎伴关节肿胀也可导致关节不稳。一部分原因是慢性肿胀使关节囊变薄弱，另一部分原因可能是关节周围组织的废用性萎缩。关节不稳可发生在休息位，也可在被动或主动活动关节时发生。在评价关节功能时，关节松弛或半脱位是慢性关节病的重要的机械物理特征，它不仅可作为诊断依据，而且还可根据关节不稳制定特殊的治疗方案。   

       5.关节畸形   

       当疾病影响骨关节及周围结构时，可产生暂睁性或永久性的畸形，如手指、部分肢体或整个肢体畸形等。类风湿关节炎引起畸形的机制是多方面的，而且很复杂。在慢性炎性关节病时，虽然关节破坏很轻微，却可发生关节畸形。其原因可能是病变关节的肌肉牵拉力不平衡所致。对于临床医生来说，了解这种畸形的可恢复程度十分重要，因为许多治疗措施，包括外科手术，试图减小畸形就是根据这种畸形的可恢复程度而设计的。   

       熟悉某种类型的畸形对诊断有极大的帮助，如手尺侧偏斜是慢性类风湿关节炎的特征，手指的天鹅颈畸形是关节慢性炎症的结果。  

       6.肌肉萎缩   

       任何慢性关节疾病均可很快引起关节周围肌肉的继发性萎缩。继发性肌肉萎缩是慢性关节病或关节内病理过程的一部分。这在膝关节尤其常见，如股四头肌的萎缩可进一步导致关节不稳，而且有些风湿病的病理过程本来就发生于肌肉组织。肌肉疾病的主要体征是萎缩和无力。关节周围的肌肉萎缩是慢性关节病变有价值的线索。只要仔细检查，并与对侧对比，就可发现疾病的所在。肌力是一个重要的判断指标，肌无力是重要的物理体征，因为如果缺乏这一体征，原发性肌病就很难诊断。不过，病人在关节有疼痛时，也可有明显的肌无力，这是由天;运动刺激加剧疼痛的结果，临床上应当注意区、别肌无力的原因。

   三、关节活动度   

      每一个关节都有一定的活动范围，熟悉各个关节的正常活动范围，有助于对关节病变作出正确诊断，同时对于判断病变的活动范围受限程度有重要参考价值。人体中不同的关节因其生理功能不同，因此活动度也不完全相同。目前矫形外科界均采用美国AAOS推荐的中立位0度记录方法。现将人体主要关节的活动范围分述如下:

      (一)肩关节   

      肩关节是人体活动度最大的关节，主要活动有前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋和上举。其中立位(即0度)为上肢自然下垂。各种不同的活动范围为:90度(外展)X45度(内收);135度(前屈)C<=>45度(后伸);135度(内旋)X45度(外旋);肩外展超过90度时为上举。另外，还可通过下列方法粗略检查肩关节活动度是否正常:肘关节贴在胸前，手能触摸对侧耳朵，说明肩内收正常;手能从颈后摸到对侧耳朵，说明肩关节前屈、外展及外旋活动正常;手能从背后摸到或接近对侧肩脚骨下角，说明肩关节内旋、后伸功能正常。

      (二)肘关节   

      肘关节主要活动为屈伸动作。正常屈曲时，手能触肩，完全直伸时略有过伸。正常肘关节伸直位时，没有侧方活动。具体说来，肘关节以完全伸直为中立位，即00，其活动度为 0度(伸)X150度(屈)，可有5度~15度过伸，但无外展和内收动作。

      (三)腕关节    腕关节是风湿病最常侵犯的部位之一，且腕关节外伤也多见，因此，腕关节活动常常有不同程度的受限。腕关节的中立位(0度)是第三掌骨与前臂纵轴成直线。具体活动度为:70度(背伸)X80度(掌屈),25度(挠侧偏)X35度(尺侧偏)。

      (四)A关节   

      髓关节是负重关节，是下肢最易受累的关节。骸关节疾病时，骸关节的屈、伸、内收、外展、内外旋活动范围将受到影响，但要准确测量骸关节活动范围并不简单。检查骸关节活动范围时，需固定骨盆，否则不能真正获得髓关节的活动度。一般将骸、膝关节伸直，骸骨向上为骸关节的中立位(0度)0髓关节的正常活动范围为0度(伸)<=> 1500度屈)，过伸 15度 , 30度(内收)<=> 45度(外展),40度(内旋)<=>60度(外旋)，屈骸时，膝关节需屈曲，否则髓关节的屈曲将受到胭绳肌的限制而影响正常活动范围。当靛关节有病变时，首先表现为旋转运动受限。

      (五)膝关节   

      膝关节是类风湿关节炎和骨关节炎共同好发部位，而且容易发生变形，影响关节活动范围，正常膝关节屈曲时，足跟可触及臀部。膝关节完全伸直为中立位(0度)，正常活动范围为:0度(伸)X150度(屈)，过伸5度~10度，屈膝90度时，膝关节可有10度内旋和20度外旋活动。

      (六)踩关节   

      躁关节也是负重关节，在日常生活中容易受损伤。其主要活动是:背伸和m屈。跺关节的中立位(0度)是:足的外缘与小腿垂直。其正常范围为:25度(背伸)<=>45度(bW屈)。足的内、外翻及内收和外展活动主要发生在距下关节和iw跄关节。

   四、步态检查

      人行走时的特征表现是在行走过程中左右  上下肢各动作的对称性。当这种对称性遭到破坏，即可产生明显的异常表现，其中最常见的是  步态的异常变化。因此，步态检查对于协助诊  断肢体、关节、神经、肌肉系统疾病提供了重要  的线索。人在步行时，要完成三个基本任务，即  承担体重、单肢站立和迈步向前。由此可见，肢体、骨骼、关节、神经、肌肉系统的功能正常及相互协调，方可完成上述动作。任何一部位的异  常均可影响正常行走，进而引起步态的改变;反之，通过步态的研究也可确定病变的所在。因此，步态研究分析是近年来生物力学领域内研究的热点课题之一。但进行步态分析，需要特殊的设备，如红外频闪半导体摄像机、测力平台及计算机分析系统，费用较高，而且需专门的研究人员，因此远远不能满足临床需要。在实际工作中，临床医生可以通过病人行走时的异常表现，而作出初步判断，这即是临床上常说的步态检查。临床常见的异常步态有:      

     (1)跋行步态:这是最常见的异常步态，通常多由一侧下肢肢体短缩或下肢某一部位疼痛所致，前者称为短缩跋行，后者称为疼痛跋行。疼痛跋行的病人，行走时患肢的负重相对较少。  

     (2)摇摆步态:表现为病人行走时，躯干向一侧或两侧摇摆，可以为对称性，也可以是非对·称性。前者多见于臀中肌无力病人，后者多见于小儿麻痹后遗症病人。     

     (3)痉挛步态:表现为迈步急速而步间距较小，如脑瘫后遗症病人，由于下肢张力增高所致。      

     (4)瞒珊步态:表现为迈步动作迟缓，多见于老年人或某些精神病病人。      

     (5)剪刀步态:表现为病人向前迈步时，左右足呈交叉状迈向对侧，通常可由于股内收肌群痉挛或挛缩所致。   

      总之，步态检查只是粗略地判断病人的行走功能，要确切了解引起行走功能异常的原因，必须结合病史、体格检查及其他检查方法，方可作出正确诊断。