B细胞去除治疗类风湿关节炎

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以影响关节滑膜的慢性炎症为主的自身免疫病。RA是一种常见病，美国成人患病率1％，中国的流行病学调查也发现RA患病率在0.36%，女性较男性多见。RA的具体病理机制尚未完全阐明，研究表明抗原活化的CD4+T细胞、单核细胞、巨噬细胞以及滑膜纤维母细胞可产生很多前炎症因子，诸如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL－1和IL－6等，引起软骨细胞、纤维母细胞以及破骨细胞分泌金属蛋白酶等，可导致骨和软骨的侵蚀，逐渐可引起关节破坏和功能丧失。

RA的常规治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素和改善病情抗风湿药(DMARDs)。现在一些针对TNF-α和IL－1的生物制剂，包括infliximab、etanercept、adalimumab和anakinra已被批准用于治疗RA并且取得较好的疗效。但仍然有相当一部分患者上述这些治疗无效或不能耐受，促使人们寻找其它有效治疗手段。

1、 抗CD20单克隆抗体治疗RA的作用机制

    B细胞在RA免疫发病机制中的可能作用目前认为有几方面：（1）作为抗原呈递细胞，提供重要共刺激信号，刺激CD4+T 细胞克隆扩增和作用；（2）在RA滑膜中的B细胞也会分泌TNF-α等前炎症因子和趋化因子；（3）分泌类风湿因子（RF），而RF阳性患者关节炎进展更快，关节外表现多，预后更差。RF反过来又会刺激B细胞活化和对Th细胞的抗原呈递作用；（4）尽管T细胞在RA发病中非常重要，但B细胞对T细胞的活化具有重要的调控作用。这些说明B细胞通过多重机制在RA发病中起关键作用。因此从发病机制上来说，B细胞去除治疗RA有一定的理论基础。
    Rituximab(商品名Rituxan或MobThera)是嵌合的抗CD20单克隆抗体。CD20是存在于pre-B和成熟B细胞表面的标志物，在干细胞中不存在，已分化的浆细胞也不表达。Rituximab进行B细胞去除治疗的作用机制包括：（1）抗体依赖细胞介导细胞毒作用。自然杀伤细胞、巨噬细胞及单核细胞通过其Fcγ受体与表面CD20结合，引起CD20+B细胞裂解；（2）补体介导细胞毒作用。Rituximab与表面CD20结合，可诱导C1q结合，活化补体系统，膜攻击复合物引起CD20+B细胞裂解；（3）此外，rituximab还可促进CD20＋B细胞凋亡。通过这些机制，rituximab可引起CD20+B细胞一过性去除，持续时间可长达6个月，随后在9-12个月左右，B细胞水平又慢慢恢复正常。
    Rituximab是最早被批准用于治疗CD20+B细胞淋巴瘤的单克隆抗体。目前全世界已有超过30万淋巴瘤患者采用rituximab治疗。有意思的是，人们发现对合并存在RA的淋巴瘤患者采用rituximab治疗其伴发的关节炎也得到了缓解，提示采用rituximab进行B细胞去除可以用来治疗RA.

2、 Rituximab治疗RA的临床研究

    英国Edwards JC 最早进行了rituximab治疗RA的小样本开放性研究。入组5名RA患者，以前对5种DMARDs效果不理想。Rituximab静脉输注，第2天300mg，第8、15和22天分别予600mg。此外患者还同时予口服强的松30~60mg/d 连续22d，同时在第4天和第17天同时予静脉输注750mg环磷酰胺，随诊患者76周。结果显示所有5例患者滑膜炎均得到迅速改善，肿胀关节数显著减少。6月时所有患者均达到ACR50缓解，其中3例达到ACR70缓解，另2例分别在第34周和第49周再次重复输注rituximab也均达到ACR70缓解。但因5例患者均同时使用强的松和环磷酰胺，不能完全排除合并用药对这5例患者疗效的影响。此后又有几项针对rituximab治疗顽固性RA的开放性研究。Leandro等的研究提示rituximab在剂量³600mg/m2时与环磷酰胺联用对顽固性RA可能有效。De Vita S[11]的研究提示单用rituximab对某些顽固性RA也可能有效，并可降低C反应蛋白和血清RF水平。Moore[12]的研究提示甚至对造血干细胞移植失败的RA患者再用rituximab也有效。但所有这些研究均为开放性非随机化小样本研究，且大多数患者均同时使用糖皮质激素和NASIDs和/或环磷酰胺，有其局限性。因此需要进行随机双盲对照临床试验来评价rituximab对RA的疗效和耐受性。

    在一项随机对照临床研究中，161例虽经甲氨喋呤治疗仍然活动的RA患者随机分为4组：（1）口服甲氨喋呤组（³10mg/周）；（2）rituximab组（第1和第15天分别静脉注射1000mg）；（3）rituximab联用环磷酰胺（第3天和第17天分别静滴750mg）；（4）rituximab联用甲氨喋呤。在第24周达ACR50缓解的患者，rituximab联用甲氨喋呤组（43％）和rituximab联用环磷酰胺组（41％）均显著高于单用rituximab组（33％）或甲氨喋呤组（13％）。在第48周，两个联用组患者ACR50缓解率也均高于两个单用组。此外，与甲氨喋呤相比，rituximab治疗的患者RF水平迅速下降且24周维持较低水平。而单用甲氨喋呤组RF水平只一过性轻度下降。

    2006年刚刚结束的DANCER研究（dose－ranging assessment：international clinical evaluation of rituximab in rheumatoid arthritis）是一项IIb随机双盲安慰剂对照试验，有465例对甲氨喋呤和至少另外1种DMARDs和/或TNF-α生物制剂疗效不显著的RA患者参加，用以评价不同剂量rituximab的临床疗效，以及糖皮质激素对rituximab疗效和耐受性的影响。Rituximab用法为在第1天和第15天分别输注①安慰剂、②rituximab500mg、③rituximab1000mg。糖皮质激素用法为第1天和第15天输注rituximab之前30~60min分别输注①安慰剂、②100mg甲基强的松龙、③100mg甲基强的松龙并在第2~7天口服强的松60mg，第8~14天予口服强的松30mg。患者分9组，每组随机接受rituximab 1种用法加糖皮质激素1种用法，所有患者均继续予甲氨喋呤(10~25mg/周)口服治疗。结果表明，在第24周ACR20缓解率，rituximab 500mg组（55％）和rituximab 1000mg组（54％）均高于安慰剂组（28％）。ACR50缓解率，前2组（分别为35％和34％）也均高于安慰剂组（13％）。ACR70缓解率，前2组分别为13％和20％，亦高于安慰剂组（5％）。采用另外2种RA活动计分（DAS28和EULAR标准）也均表明rituximab2种不同剂量组较未用rituximab组可更显著降低RA活动度。此外此研究还发现rituximab耐受性较好，与未用rituximab组相比，其感染发生率无明显差别。糖皮质激素对第24周的ACR20缓解率无明显影响，但可能减少rituximab输注时的不良反应。DANCER的研究说明对活动性RA,甲氨喋呤联用这2种不同剂量rituximab均安全有效。此研究还表明同时应用糖皮质激素对rituximab疗效无影响，但可减少rituximab输液反应。

    Rituximab输注相关不良事件主要是输液反应。一般第一次输液时最容易出现，多在30~120min内出现，表现为发热、畏寒或寒战、恶心、头痛，有时有一过性低血压。在rituximab治疗淋巴瘤患者的研究中发现，第一次输注时有反应者可高达70％~80％，但多为轻－中反应，时间短暂，减慢输液速度或短暂停止输液反应可逐渐消失。在RA患者中，rituximab输液反应要较淋巴瘤患者少见。在DANCER研究中，rituximab 500mg和1000mg组急性输液反应分别为23％和32％，安慰剂为17％。不用激素者rituximab 500mg、1000mg组和安慰剂组急性输液反应分别为32％、37％和14％，同时使用激素时，三组急性输液反应则分别为19％、29％和19％，说明同时给予激素治疗可明显减少rituximab急性输液反应[13]。

    基于上述这些研究，美国食物与药品管理局（FDA）批准对于中－重度成人RA患者，如对1种或以上TNF-α生物制剂疗效不佳，可使用rituximab治疗。因此RA患者除常规DMARDs和TNF-α生物制剂治疗外，又多了一种有效的治疗手段。

    Rituximab治疗RA的标准治疗方案（成人）是：间隔2周各予1000mg输注。第一次输注时数度为50mg/h，如无过敏反应或输液反应，输注速度可逐渐提升，最高可达400mg/h。在每次输注前予静脉输注糖皮质激素如甲基强的松龙100mg以减少减轻输液反应。输注rituximab应联用甲氨喋呤。

    到目前为止，一些初步研究也提示rituximab对其它一些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、ANCA相关性血管炎等都有治疗作用。在欧洲，正在进行系统性红斑狼疮和狼疮肾炎的随机前瞻对照临床研究。

3、 总结

    B细胞在RA发病中起主要作用。采用抗CD20单克隆抗体rituximab选择性去除B细胞可以治疗RA,已被大量的临床研究证实。Rituximab治疗的RA患者临床的改善与外周血较长时间B细胞的缺失也是相符合的，也进一步提高了我们对RA疾病的认识。Rituximab治疗RA临床上是安全而有效的。对于顽固性RA，经典DMARDs和/或TNF-α生物制剂治疗无效时，可使用rituximab治疗。