强直性脊柱病，是一种原因不明的全身疾病，主要累及中轴关节，由腰部渐向背颈部发展，其病理特征为韧带附着端的炎症，好发于20～30岁的青年男性。主症为腰背僵痛，活动受限，可伴有畏寒，乏力，多汗，消瘦，低热等症。病者多迁延不愈，反复发作，渐进性加重，甚至生活不能自理造成残疾。笔者在跟随闫小萍教授学习过程中，系统观察运用壮督补肾法治疗肾虚督寒证之强直性脊柱炎患者30例。收到了较好的效果。
1 临床资料
1．1 一般资料
30例患者，男性26例，女性4例。年龄分布，最小11岁，最大60岁，平均年龄27.7岁，病程最短2个月，最长15年，平均5.6年。
1．2 诊断依据
西医诊断均符合美国风湿病学会制定的强直性脊柱炎的诊断标准，中医诊断均符合全国中西医结合研究会风湿类疾病专业委员会制定的诊断标准，山东舜欣风湿病医院中医辨证依据冯立刚教授创建痹的辨证分型［1］，30例均属痹的肾虚督寒证。
其辨证要点为：腰脊疼痛，遇寒加重，脊柱僵硬，俯仰不利，或有双髋部痛，致双腿活动受限，畏寒肢冷，乏力多汗，舌淡暗苔白，舌体或可见齿痕，脉沉滑或沉弦，尺脉多见沉细或弱。
1．3 检查项目
全部患者均做了血沉检查，22例高于正常。27例做了HLA-B27检查，皆为阳性。全部患者均做了骶骼关节X线平片，病变全部在II级以上，18例做了骶骼关节CT，亦均有II级以上病变。
2 治疗方法
治则为强督补肾，祛寒除湿，活瘀通络，壮骨舒筋，自拟补肾强督治
雷公藤 白芍 甘草 黄芪 山药
白术 党参
随症加减如下：腰痛显著，僵硬不舒，加桑寄生20～30 g，杜仲15～20 g，补骨脂10～12 g，加大川断、狗脊的用量，并随药嚼服胡桃肉2枚；项背痛明显，加葛根12～18 g，加大羌活的用量；寒盛痛重，明显畏寒肢冷，加大制附片，草乌用量，同时加七厘散1/3管冲服。身体拘挛，脊背发僵，加片姜黄9～12 g，白僵蚕9～12 g，生薏苡仁30～40 g，苍耳子6～9 g。腰脊僵硬如石，可再加急性子3～5 g。低热或药后咽痛口干，口渴，便干，去干姜，减桂附用量，加黄柏12～15 g，生地15～20 g，地骨皮10～12 g，秦艽12～25 g。舌苔厚腻者，去熟地，鹿角胶，加鹿角霜10 g，砂仁3～5 g，苍术6～9 g。脾虚失运，脘胀纳呆，去熟地，加陈皮10～12 g，焦麦芽10～12 g，焦神曲10～12 g，千年健12～15 g。骨质受损严重，关节僵化，已成尻以代踵，脊以代头之势者，加透骨草20 g，寻骨风15 g，自然铜（醋淬先煎）6～9 g。病程较长，久而不愈，痰湿重者，加白芥子6～9 g，苍耳子6～9 g。髋关节活动受限，两腿屈伸不利，加伸筋草30 g，泽兰12～18 g，威灵仙15 g。
3 结果
3．1 疗效标准
根据全国中西医结合研究会风湿类疾病专业委员会1987年8月讨论修订的疗效标准［2］制定。
显著好转：经治疗后受累部位疼痛消失，活动功能改善或恢复正常，血沉恢复正常，X线示骨质病变有改善或无发展，恢复日常劳动。好转：受累部位疼痛减轻，活动范围增大，血沉降低。无效：经治疗3个疗程（90 d）以上，受累部位症状无改善。
3．2 总体疗效
显著好转13例，占43.3%；好转16例，占53.3%；无效1例，占3.4%；总有效率29例，占96.6%。
3．3 治疗前后主要症候改变情况
结果见表1。
表1 治疗前后主要症候对照表 (例)
主 症 治疗前 治 疗 后
显效 有效 无效
腰背疼 30 18 11 1
晨僵 23 14 8 1
畏寒 22 16 6 0
汗出 17 12 5 0
乏力 20 13 7 0
纳差 15 12 3 0
颈肩痛 20 10 9 1
发热 5 3 2 0
3．4 治疗前后主要体征改善情况
结果见表2。
表2 治疗前后主要体征对照表 （例）
治疗前 治 疗 后
体 征 异常 显著好转 改善 无改变
脊柱活动度 17 3 10 4
胸廓活动度 14 1 8 5
枕墙距 13 2 8 3
指地距 19 3 12 4
SCHOBER试验 23 3 16 4
骶髂关节定位试验 15 4 9 2
4字试验 18 5 11 2
脊突或关节压痛点 16 6 6 4
4 讨论
4．1 病证特点
本病之临床表现，历来隶属“痹病”范畴，笔者认为更应将其归属于焦树德教授创立之痹范畴。在长期临床实践中，焦树德教授将寒湿之邪深侵入肾，造成骨骼变形，筋肉受损，几成废疾的一类痹病命名为痹。本病之病机以肾虚、督脉受损、寒邪笃重为其特点。肾虚，可因先天不足，禀赋虚弱而致，亦可因过劳多产或房室过度而伤肾，肾主骨生髓，肾阳为一身阳气之根本，肾与督脉均贯脊而相联，督脉总督一身之阳，贯脊属肾，故而肾虚及督脉受损之后，又当外界风寒湿之邪，尤其是寒湿之邪笃重，深侵入肾，殃及肝脾等脏，致阳气不化，骨髓不充，骨质受损，筋脉挛缩，肌肉瘦削，从而使脊柱僵直，弯曲变形，俯仰不能，呈腰弯、项垂、脊突、身体羸弱之态。
本病病程多长，故日久之后，寒湿贼风之邪多与瘀血、痰浊交结凝聚闭阻经脉，使病情更为深重。本组病人脉象多见沉弦、沉细，尺脉更多见沉细无力。沉脉主里，弦脉主痛，尺脉弱小为肾虚之象，更证明本病是肾虚为本，寒湿之邪深侵入肾，损及肾督之阳，殃及骨、筋、肉等，乃至气血瘀滞，经络痹阻，发为以腰脊背疼痛僵硬为主之诸症。
4．2 治疗特点
鉴于以上病因病机及证候特点，我们运用壮督补肾，祛寒除湿，散风通络，壮骨活瘀法，制定了补肾强督治汤，加减治疗本病。方中用熟地黄补肾肝之阴，生血填精长髓；淫羊藿温肾壮阳，坚筋骨，除冷风劳气；狗脊坚肾益血，壮督脉，强腰脚，利俯仰共为主药。辅以制附片补肾助阳，逐风寒湿，并治脊强拘挛；鹿角胶益肾生精，壮督强腰，川断补肝肾，强筋骨；骨碎补坚骨壮骨，行血补伤，羌活散风祛湿，治督脉为病，脊强而折；独活搜肾经伏风；桂枝温太阳经而通血脉；赤芍散血滞；地鳖虫搜剔积血，接骨疗伤；防风祛风胜湿，善治脊痛项强；麻黄散寒祛风，疏通气血；干姜逐寒温经；草乌逐寒搜风，善治腰脚冷痛。佐以白芍和血脉、缓筋急；知母润肾滋阴，以防桂附之燥热。使以怀牛膝引药入肾，治腰膝骨痛；炙山甲散瘀通络，引药直达病所。总之在治疗中要抓住补肾助阳，壮督祛寒之关键，只有肾气旺，精血足，髓生骨健，筋脉方能得以荣润。肾阳壮，督阳得以布化，寒湿之邪才易于化除。
4．3 体会
（1）本病多病程迁延、反复，病情渐重，邪阻脉络，气血淤滞不交通，故不活瘀通络，不畅通气血则正难复，邪难祛。所以在治疗中莫忘活瘀通络，除方中常用的赤芍，地鳖虫，炙山甲外还可将怀牛膝改为川牛膝，并酌加泽兰，鸡血藤等活血祛瘀之品。
（2）本病好发于青壮年，邪易从阳化热，亦有病久长服辛热之品，邪从热化，故在治疗中既要不忘补肾助阳，壮督祛寒，还要兼顾防其化热伤阴，而不忘佐以知母，炒黄柏，生地等清热益阴之品。
（3）本病病程长病情重，故治疗贵在坚持。另本病病位虽在肾督，但常殃及肝脾，脾胃常易损伤，因此在整个治疗过程中，一定要注意调护脾胃后天之本，嘱患者以饭后服药为宜。
（4）本组30例患者中，一例病程长达20余年，已届肝肾两亏，脾胃虚弱，气血失荣，乃至骨损，筋挛，肉削，形体羸。X线示腰椎已成竹节样改变，胸椎小关节亦有融合。故虽经3个疗程未见改善。这也提示我们对本病要早期诊断、早期治疗，对预后有更大的意义。
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