淀粉样变(amyloidosis)是一种全身性疾病，由于“淀粉样变”的无定型，嗜酸性物质在心脏、肾脏、消化道等脏器浸润所引起的一系列临床表现。淀粉样物质可浸润不同的脏器，每一脏器浸润程度不同，其临床症状也有很大差别。淀粉样变是一少见病，其确切发病率尚不清楚，少数报告为住院患者的0.09%--0.8%;尸检病例淀粉样变的发生率为0.4% ---0.5%。我国淀粉样变较西方国家少见，北京协和医院自1980年1月至2001年10月间，共诊断淀粉样变病76例，占同期住院患者总数的0.028% o原发性淀粉样变发病年龄多数在40岁以上，而继发性淀粉样变则可见于各种年龄阶段。有统计原发性淀粉样变诊断时的平均年龄高达65岁，类似于多发性骨髓瘤。北京协和医院的原发性淀粉样变患者年龄在26--76岁，其中94%以上的患者年龄在40岁以上，平均年龄58.2岁，而继发性淀粉样变患者年龄为13一70岁，70%的患者年龄大于40岁，平均年龄51.3岁。

   一、分型   

      淀粉样变目前尚无满意的分类标准。一般根据淀粉样变的临床表现和淀粉样物质的生物化学特性，将淀粉样变分为7型，以前三型临床最为多见。北京协和医院的淀粉样变患者中:原发性AL型占50.0%，多发性骨髓瘤合并的AL型占10.5% , AA型占8.4%, AE型占15.7%,AF型占2.6%。

     (1)原发性淀粉样变(Primary Amyloidosis,AL型):无以前发生的或同时合并的其他疾病。   

     (2)多发性骨髓瘤伴发的淀粉样变(Amyloi-dosis associated with multiple myeloma, AL型)。  

     (3)继发性或反应性淀粉样变(Secondaryor reactive amyloidosis, AA型):常继发于或合并于多种反复发作的慢性感染性疾病，如骨髓炎、结核、麻风;或慢性炎症性疾病，如类风湿关节炎及肿瘤。  

     (4)遗传性家族性淀粉样变:又可分为两种:一种以多发性神经病变为主(familial Amy-loidosis, AF型)，多见于葡萄牙、日本等地，是常染色体显性遗传性疾病;另一种为家族性地中海热性淀粉样变(Amyloidosis associated withfamilial editerranean fever, AA型)，常累及心、肾、血管及其他脏器，为染色体隐性遗传性疾病。  

     (5)局灶性淀粉样变(Local Amyloidosis,AE型):病变常局限于一孤立器官，如皮肤、气管、肝及内分泌器官如甲状腺、胰岛等，为局灶性瘤样改变，无系统性淀粉样变的证据。   

     (6)老年性淀粉样变(Amyloidosis associat-ed with aging, AS型):病变主要累及心脏、脑和胰腺等。 

     (7)长期血透相关性淀粉样变(Amyloidosisassociated with long-term hemodialysis,AH型)。

   二、发病机制和病理

      淀粉样物质是由纤维淀粉样蛋白组成的，不同类型的淀粉样变其组成不尽相同。原发性淀粉样变及多发性骨髓瘤伴发的淀粉样变其淀粉样纤维与免疫球蛋白可变区的N端类似，是一种均质的轻链多肤链，称为“淀粉样轻链”(amyloid light chain, AL)。完整的免疫球蛋白轻链分子量为22,500，但多数AL分子量稍大于1,100，并含有部分恒定区。提示淀粉样物质是由免疫球蛋白轻链断裂后形成的。浆细胞持续产生入和‘轻链，经巨噬细胞酶的异常降解，形成AL淀粉样变。继发性淀粉样变及家族性地中海热，其淀粉样纤维与免疫球蛋白无关，称为“淀粉样A蛋白”( amyloid associatedprotein, AA蛋白)，是由76个氨基酸组成的单链多肤，分子量约8,500。正常人血清中存在着SAA，但浓度很低，当有感染、新生物、类风湿关节炎及其他急慢性疾病时，在炎症过程中受刺激的巨噬细胞释放的炎症介质 IL-1可刺激肝脏合成、释放SAA，使其血浓度升高，SAA再由单核细胞或多形核白细胞表面酶部分降解形成AA蛋白。SAA转化为不溶性的淀粉样物质，AA在淀粉样变的形成中起重要作用。另外，从家族性淀粉样变多发性神经病变患者中已分离出分子量为14,000的蛋白，其氨基酸的序列与前白蛋白相似，只是某一位置上单一氨基酸不同。这种氨基酸的改变使前白蛋白多肤链p构型发生改变。从局灶性淀粉样变，内分泌相关性淀粉样变，老年性心肌淀粉样变和Alzheimer病伴发的淀粉样变中也分离出了其他一些种类的淀粉样蛋白。  

      淀粉样物质是无定形、嗜酸性、玻璃样透明的物质。光镜下HE染色淀粉样物质呈粉红色。其特征性表现是刚果红染色在偏光显微镜下显示特有的绿色双折射。电子显微镜下各种类型的淀粉样变物质均由纤细的、无分支的僵硬的纤维组成。直径约为70人一100人。纤维由纤维蛋白亚单位组成，直径30人-35人，纤维之间随意排列，互相交叉呈网状，有时呈束。X线衍射可见分离的淀粉纤维呈交叉R折叠片层构象，由垂直于纤维长轴的多肤链组成。在肾脏无论是哪一型的淀粉样变，其组织病理学表现均类似。早期表现往往不典型，故需进行刚果红染色后才能肯定诊断。肾小球系膜区、毛细血管棒壁、小血管以及小管间质均可见淀粉样物质沉积。随病情进展，肾小球细胞逐渐减少，而代之以淀粉样物质，在此阶段可见类似于糖尿病性肾小球硬化、轻链病等的结节样改变。电镜下可见纤维于肾小球系膜区、GBM的上皮及内皮侧沉积，呈针样排列。

   三、临床表现   

      淀粉样变的临床表现特点是病程长，进展缓慢，病变分布广泛。起病隐匿的继发性淀粉样变患者症状常为原发病症状所掩盖。AL型淀粉样变为心脏、肾脏及自主神经易受累，而AA型肾脏和胃肠道易受累。淀粉样变最初非特异的症状包括乏力、消瘦和出血倾向等。由于是一种全身性疾病，临床症状取决于受累的器官及其程度。其中以肾脏淀粉样变最为常见，受累高达80%以上，其次分别为消化系统、神经骨骼肌肉系统以及呼吸和循环系统等。其中发生心脏淀粉样变的患者临床表现最重，且病情恶化快。   

      淀粉样变病肾脏受累的主要临床表现是浮肿、蛋白尿，尿沉渣多数是正常的。尿蛋白可在无其他淀粉样变症状时首先出现。疾病早期，当淀粉样物质沉积尚不显著，肾组织学损伤较轻时，往往为少量的蛋白尿，无症状蛋白尿可作为惟一的临床表现而存在多年，随病情进展，蛋白尿量渐增多至发生肾病综合征。与某些糖尿病肾病患者类似，部分患者即使到了ESRD期仍有大量蛋白尿存在，且肾脏不缩小。一旦发生肾病综合征，肾功能迅速恶化，常在 1--3年内发展到ESRD。肾功能不全、肾功能衰竭是淀粉样变的另一主要临床表现，常为隐袭发生、缓慢进展的不可逆性改变。约 52%的患者在确诊淀粉样变时已表现为不同程度的肾功能不全，但淀粉样物质在肾小球内沉积的程度和肾功能改变并不平行。少数病人淀粉样物质仅局限地沉积在肾血管壁造成血管腔狭窄，此时蛋白尿很少，但由于肾血流灌注减少，易造成肾功能不全。从发现淀粉样变到进展至ESRD的病程常常是几个月到数年不等，但也有部分患者病情可以稳定许多年。肾内小静脉分支中血栓形成常常是加速肾功能不全的重要原因，甚至可导致急性肾功能衰竭。肾性高血压相对少见，仅占35 ，明显低于其他原因所致的慢性肾功能衰竭。由于淀粉样变对植物神经、肾上腺及心血管的损害，体位性低血压较为常见，部分患者甚至平时的血压仅为50 /70mmHg，少数病人淀粉样物质只沉积于肾间质、肾小管周围，此时可出现多尿、肾性糖尿、氨基酸尿及肾小管酸中毒等间质损害的临床症状而无显著蛋白尿。   

      淀粉样变病的血清学检查特异性较差，血清和尿的蛋白电泳可检出单株峰的M蛋白，通常位于+2和Y之间。尿中可有本周蛋白，能与‘链和x链的抗血清起反应。血中SAA浓度升高一般提示为AA蛋白所致继发性淀粉样变，在炎性感染活动期，SAA升高往往伴有C反应蛋白的升高。血液学检查可见纤维蛋白减少、纤溶亢进及凝血因子缺乏的现象。影像学检查，特别是超声心动图对特殊心脏病变的显示，回声的颗粒状闪耀(强光点)对内脏淀粉样蛋白病的诊断具有重要诊断价值。有时同位素和ECT检查可用作辅助诊断的手段。

   四、诊断   

      由于淀粉样变临床症状变化较大，诊断困难，在行活检前常常被误诊，因此，在临床工作中对出现以下各种情况的患者应高度怀疑淀粉样变而考虑行活检明确诊断:①有引起淀粉样变的慢性疾病如类风湿关节炎、结核、多发性骨髓瘤、下肢麻痹、麻风病等出现巨脾、巨肝、巨舌、反复腹泻和蛋白尿;②顽固性充血性心衰原因不明;③年龄大于50岁、有大量蛋白尿或肾病综合征而原因不明;.ESRD患者长期接受腹透或血透，出现腕管综合征或骨病伴骨的纤维囊性变;⑤有淀粉样变家族史，近期出现蛋白尿、外周神经病变或心功能不全。临床上淀粉样变诊断的关键在于首先要想到此病，然后活检。由于患者全身情况一般较差，出、凝血功能异常，使对肝、肾、心肌等部位的活检无法进行而常常延误诊断，但另一方面也说明对原发性淀粉样变这一系统性疾病还缺乏足够的认识，实际上在重要脏器无法进行活检的情况下，舌、齿眼、直肠粘膜、腹壁脂肪、胫排神经及骨髓等部位的活检常可为诊断提供有力的依据。北京协和医院的病例中直肠粘膜及齿眼是最常用的活检部位，阳性率分别为55.5%和62.5%。活检组织经刚果红染色并在偏光显微镜下观察到绿色双折射物质时方可确诊为淀粉样变。如用改良的高锰酸钾预先处理，可使继发性淀粉样变失去对刚果红染色的亲和力，偏光显微镜下绿色折射消失;从而精确区分是AL还是AA,如此可为进一步追查确诊原发病提供了线索。局灶性淀粉样变由于受累部位明确，因而活检有更高的阳性率。

   五、治疗和预后

      淀粉样变是一慢性进展性疾病，发病机制不清，治疗困难，目前扔无特效的治疗方法。淀粉样变性病治疗措施主要包括:①对症、支持及替代治疗;②化疗。对继发性淀粉样变首先应治疗原发病，某些病例在慢性感染灶控制以后常可使本病停止发展或好转，沉积的淀粉样物质吸收，临床症状改善。   

      淀粉样变进人肾功能衰竭阶段，可行维持性透析治疗，约18%的原发性淀粉样变患者需接受透析治疗，但长期生存率甚至较糖尿病肾病还要差。由透析至死亡的平均存活期各家报道不一，8-21个月不等，经透析治疗者生存率高于未透析者。2/3的透析患者死于进行性淀粉样变所致的充血性心衰、心律失常或碎死。由于淀粉样变可累及腹膜，因此腹透的效果并不优于血透。同非淀粉样变透析患者相比，血管通路问题、胃肠道出血、慢性腹泻、透析中低血压发生等情况表现得更为突出。淀粉样变患者可接受肾移植，但移植肾脏成活率低于非淀粉样变患者。如果病人有严重的进行性淀粉样变或严重的心力衰竭应避免移植。移植肾复发淀粉样变的危险约为20%一30 ，且其中1/3由于复发而使移植肾丧失。   

      目前淀粉样变治疗常用的药物有肾上腺皮质激素、马法兰、苯丁酸氮芥、秋水仙碱和二甲基亚A等。目前多数学者都主张联合使用小剂量肾上腺皮质激素、马法兰、秋水仙碱，有限的经验证明可减轻患者的症状，延长生命。具体用法是马法兰0. 15 - 0. 25mg/(kg " d) ,泼尼松1. 5 -v 2mg/(kg - d)，连用4天，每隔6周重复一次，连续治疗一年，马法兰总剂量不超过600mg，以防诱发白血病。秋水仙碱0.61.2mg/d，已有肾功能不全的患者用量应酌减，治疗过程中应注意监测血象的变化。   

       AL淀粉样变和AA淀粉样变的存活期近似，分别为20.4个月和24个月。以下情况的淀粉样变患者一般预后较差:①由多发性骨髓瘤所致的淀粉样变;②血R2-微球蛋白水平较高者;③肾活检组织有明显间质纤维化者;.3个月内迅速进展到ESRD，或有肾功能急剧恶化病史的患者;⑤出现充血性心衰者。患者主要死亡原因为心力衰竭和肾功能衰竭。碎死较常见，可能由于严重心律失常引起;偶见死于胃肠道出血、呼吸衰竭、并发感染等。