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    骨坏死的诊断和诊断试验
    发布时间:[2013-07-02 08:55] 点击次数:
    疼痛通常是骨坏死的首发症状,但当患者感到疼痛时,病情可能已经进展得相当严重了,尤其是隐匿发病患者。在诊断骨坏死时应全面询问病史,寻找潜在的危险因素,如创伤等。进行完整的受累关节查体,包括直接视诊,如下肢长度,有无肿胀、体位异常;还应行触诊检查,看有无关节压痛、肿胀。此外还需检查关节活动度、肌力及步态。可应用Harris髓关节评分评估髓关节的功能和疗效。Harris评分包括八项,主要评估疼痛、行走功能、日常活动及活动范围四个方面。分数从o(最大限度的功能丧失)到100(无功能障碍)。
     
    如诊断有疑问,可通过影像学检查或关节镜确诊。早期应用影像学检查(如X线)难以建立诊断,因为在疾病的极早期,骨坏死的影像学表现通常是完全正常的。骨坏死的早期影像学表现为:出现低密度的新月形改变(即新月征),这是软骨下骨小梁坏死塌陷的结果。出现这一改变说明疾病已发展到不可逆阶段。其后X线片出现硬化改变。0X线密度增高区域为死骨骨小梁的压缩性微骨折、骨髓钙质沉积、坏死区域新骨形成。骨关节表面变平可引起骨的进一步塌陷。为更好地显示髓关节坏死X线影像和更清晰看到坏死及损伤区域,应取前后位和蛙式侧位拍片。
     
    骨髓闪烁显像法(放射性核素骨扫描)应用锦标记的二麟酸盐来诊断骨坏死。该技术在诊断早期骨坏死上的应用主要是由于:骨坏死早期成骨细胞活性增强及血流速度加快。在疾病后期,出现软骨下放射性核素活性增强,可能是由于骨坏死区域周围反应性成骨细胞活动增强,但骨坏死病灶中心区放射性核素活性降低,甚至完全无活性,反映了坏死区血供中断使代谢水平下降。除了骨闪烁扫描法之外,应用单光子发射计算机断层扫描能提高诊断敏感性。
     
    一项研究比较了X线片、MRI、CT与Tc-99mMDP三相骨扫描在诊断二腾酸盐相关的领骨骨坏死的作用,显示CT和MRI在评估疾病程度方面更好,骨扫描对疾病早期发现最敏感。在应用CT或MRI进一步评估损害之前,骨扫描是最好的骨坏死筛查工具。CT检查能显示股骨头的更多细微结构。由承重骨小梁形成的星状结构在CT扫描时如出现星状外观(星状征)则是股骨头局部缺血坏死的特征性改变,对早期检测骨坏死非常重要。在疾病的后期,坏死塌陷的骨将逐渐显现出来。
     
    近来,MRI已经成为骨坏死影像诊断的金标准,并根据岛但I影像改变来判定骨坏死分期。0MRI的骨坏死改变表现要早于X线和CT的。但I能检测到早期骨坏死表现骨髓水肿,而CT或X线则不能。骨坏死典型岛假I影像在T1加权像上表现为中低信号,在T2加权像为高信号。随着病情的进展,软骨下坏死在Tl加权像上由一圈低信号带环绕,在T2加权像上高信号带外环绕一圈低信号带,即为"双线征"。晚期骨坏死在Tl加权像和T2加权像上均为低信号影。0MRI能在冠状面,矢状面及轴状面成像,并与组织学改变有较好的相关性。MRI是评估股骨头坏死程度的重要工具。以下三种方法可评估股骨头损害程度。
     
    第一种方法估测股骨头损害范围,是由Steinberg等于1984年提出,通过T1加权像上的异常信号评估受损范围,并将其受损范围分为<15%、15%30%和>30%三级。第二种方法计算损伤程度指数,该指标通过测量软骨下受损区域角度计算。损伤角度是以股骨头中心为圆心的坏死弧的角度。需测定两个角度,A代表正中冠状位上坏死弧的角度,B代表正中矢状位上坏死弧的角度,损伤程度指数是由计算这两个角度得到。
     
    第三种方法是第二种方法的演变,不是测定正中矢状面和正中冠状面的坏死弧角度,而是测定在矢状位和冠状位上最大坏死弧角度,并用以修正第二种方法可能出现的低估值。表94-6比较了不同影像技术在骨坏死诊断和分期方面的作用。锻关节镜也可用于骨坏死的分期。一项研究对MRI、X线和关节镜进行了比较,发现三种方法相关性并不高。关节镜能够发现股骨头塌陷后骨软骨退行性改变,但其中36%的患者用X线或M阳并不能检出。最近,有研究认为,血清和尿液中I型胶原竣基端交联端肤这一骨吸收标志物水平可以评估二腾酸盐所致颌骨骨坏死风险。
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