淀粉样变(amyloidosis)为一组病理性蛋白性物质沉积于身体的不同组织和器官的细胞之间，并具有不同临床表现的疾病的总称。大多数淀粉样变均发病隐匿，诊断取决于病理检查。在常规病理标本的光镜检查时，淀粉样变为无定形、嗜酸性的细胞外物质的沉积，包绕细胞或挤压周围细胞使其萎缩。   

      淀粉样变一般均为刚果红染色阳性，在偏振光显微镜下观察可见绿色双折光。   

      生物化学上，约95%淀粉样变中的所谓淀粉样物是由原纤维性蛋白构成，其余5%为P成分和其他糖蛋白。已鉴定出巧种淀粉样蛋白，其中最常见的三种为:OA淀粉样轻链(AL)，来源于浆细胞，主要含免疫球蛋白轻链;②淀粉样物相关蛋白(AA):由肝脏合成，为非免疫球蛋白性蛋白;OAP淀粉样蛋白，主要见于Alzheimer病的脑病变中。   

      AL蛋白完全由免疫球蛋白轻链或轻链的N末端片段或两者共同构成。大多数AL蛋白由a轻链(尤其是aK型)或其片段构成。在某些病例中也可见‘链。其沉淀与某些形式的单克隆性B细胞增殖有关。   

       AA蛋白的结构与免疫球蛋白不同，其分子量为8500，由76个氨基酸残基构成。AA蛋白主要见于继发性淀粉样变。弃A是由肝脏合成的分子量为 12,000的血清淀粉样物相关蛋白(SAA)衍生而来，SAA由肝脏合成后在血循环中与脂蛋白的HDL3亚型结合。   

       B-淀粉样蛋.白(AB)为4000道尔顿的肚。为Alzheimer病的脑部老年斑的核心以及脑血管壁中沉淀的淀粉样物的主要成分。AP由一种较大的转膜蛋白(淀粉样前质蛋白，APP)衍生而来。   

      甲状腺运载蛋白(transthyretin, TTR)是一种正常血清蛋白，它因结合并转运甲状腺素和维生素A醇而得名。因在血清电泳中位置在白蛋白之前，故以前又称为前白蛋白。一组被称为家族性淀粉样多发性神经病的基因遗传病中可见一种突变的甲状腺运载蛋白或其片段的沉积。沉积在组织中的淀粉样甲状腺运载蛋白与正常的甲状腺运载蛋白有一个氨基酸的差异。而老年人心脏沉积的(老年性全身性淀粉样变)为正常的甲状腺运载蛋白。   

      B2微球蛋白为工型主要组织相关抗原(MHC )分子的成分和正常血清蛋白，在长期血液透析的病人中发现的淀粉样变中可见到淀粉样原纤维亚单位(AP2M)的沉积，A月2M纤维结构上与正常P2M蛋白相似。   

       除此以外，从不同前质来源的蛋白也可出现在淀粉样沉积中，如激素(前降钙素)和角蛋白。   

       P成分为一种糖蛋白，它与淀粉样原纤维蛋白不同，但在所有的淀粉样变中均与其关系密切。P成分的结构与C一反应蛋白同源性很强。血清中P成分可与淀粉样原纤维蛋白亲和，故可能为组织沉淀中的必需因子。因P成分的存在淀粉样物为PAS阳性。   

      电镜下淀粉样物主要由不定长度、直径约7.5-10mm的非分支的原纤维构成。所有类型的淀粉样变的电镜结构均相似。X线晶体照相术和红外光谱学显示其特征性光交叉的P-皱板构象。这种构象与其特殊的染色特征和刚果红反折光有关。除淀粉样原纤维外，其他含量较少的成分有淀粉样 P成分、蛋白糖昔和高度硫酸化的氨基糖昔，推测这些非蛋白性物质可能来源于淀粉样物沉积处的结缔组织。

   一、淀粉样变的分类   

      淀粉样变可按其化学成分分为AL,AA和AT个R，但此分类尚未被广泛接受。目前一般是结合生化及临床表现而分为全身性和局灶性淀粉样变两大类。前者可分为原发性，如某些免疫细胞的疾病，以及继发性，如作为慢性炎症或组织破坏过程的一种合并症。遗传性家族性淀粉样变则构成单独的一个类型。   

       1.伴有淀粉样变的免疫细胞病(原发性淀粉样变，primary amyloidosis )   

       此型通常为全身性的AL型。在美国为最常见的类型。其中 5%一15%为多发性骨髓瘤。此时恶性的B细胞合成大量的单一特殊的免疫球蛋白单克隆7病，血清电泳中出现M蛋白。除完整免疫球蛋白外，可仅出现‘或入轻链(称为本一周蛋白)。因本一周蛋白较小，几乎所有的淀粉样变的骨髓瘤病人其血清、尿内或血和尿内均可发现本一周蛋白。大多数骨髓瘤病人有游离轻链，但无淀粉样变。故本一周蛋白本身尚不足以产生淀粉样变，还需其他因素的参与。   

      大多数AL淀粉样变的病人并没有典型的骨髓瘤或明显的B细胞肿瘤，这些病例传统上称为原发性淀粉样变。实际上，所有这些病例血清或尿内均可见单克隆免疫球蛋白或游离轻链或两者均有。大多数这些病人骨髓内有轻度浆细胞增多。推测这些浆细胞产生异常的AL蛋白的前体。所以目前认为这些病人有潜在的B细胞异常，分泌异常蛋白，但尚未形成肿瘤，需长期观察这些病人是否出现骨髓瘤。   

      在免疫细胞异常的情况下可产生过多的免疫球蛋白轻链，免疫球蛋白轻链的不完全溶解也可产生淀粉样变。   

      2.反应性全身性淀粉样变 (reactive sys-temic amyloidosis )

      此型淀粉样变为全身性 AA蛋白沉积。传统上因常继发于炎症故称为继发性淀粉样变，其中结核、支气管扩张和慢性骨髓炎为最常见的原因。但随着抗菌治疗的进步，这些疾病也明显减少，现在最常见的原因为类风湿关节炎，其次为其他结缔组织病，如强直性脊柱炎和炎性肠病，尤其是节段性肠炎和溃疡性结肠炎。据报道，约 3%的类风湿关节炎病人发生淀粉样变。皮下注射毒品的吸毒者中AA淀粉样变的发病率亦高。非免疫细胞来源的肿瘤亦可出现反应性全身性淀粉样变，如肾细胞癌和霍奇金病。   

      反应性全身性淀粉样变是因长期的组织破坏和炎症导致 SAA含量升高。在细胞因子如IL-6和IL-1的作用下肝细胞合成SAA，然而仅SAA增多本身尚不足以形成淀粉样物质沉积。炎症时血清SAA的升高是非常常见的，但大多数情况下，并不出现淀粉样变。为何能形成淀粉样变有两种解释;一种是正常情况下SAA被单核细胞形成的酶降解成为可溶性终末产物，有酶缺陷的个体可出现S盆A的不完全降解，而出现不溶性的AA分子。另一种解释为AA分子中遗传决定的结构异常使其不能被单核细胞所降解。   

       3.血透析相关性淀粉样变 (hemodialysis-associated amyloidosis )   

      因肾衰而长期血液透析的病人可因P2一微球蛋白沉积而出现淀粉样变。此种蛋白在肾脏疾病的病人血清中浓度很高，并因不能通过透析膜滤过而滞留在血循环中，有时可高达60-80%的长期透析的病人在滑膜、关节和键鞘部位出现淀粉样物质沉积。   

       4.遗传一家族性淀粉样变(heredofamilialamyloidosis )   

      已报道的家族性淀粉样变有很多类型，但大多数均很罕见，并局限于某些特殊地区。其中最常见且研究较多的为家族性地中海热。此病为常染色体隐性遗传的不明原因发热性疾病。主要特征为发热、多浆膜炎，包括腹膜、胸膜和滑膜炎。其全身性淀粉样变为AA蛋白。其基因已经克隆，基因产物为Pyrino Pyrin的确切功能尚不清楚，但认为它具有调节急性炎症的功能，可能是抑制中性粒细胞的功能。此种基因突变时，轻微的外伤可诱发强烈的组织损伤和炎症反应。   

      另一类与家族性地中海热不同的是一组常染色体显性的家族性疾病，其主要特点为淀粉样变主要在神经，包括外周神经和自主神经。这些家族性淀粉样变性多神经病见于世界很多地区，包括葡萄牙、日本、瑞典和美国。这些遗传病中的原纤维蛋白为突变的甲状腺运载蛋白(ATTR)。   

       家族性淀粉样变主要为遗传决定的甲状腺运载蛋白的结构改变导致的异常积聚和蛋白溶解所致。   

       5.局灶性淀粉样变(localized amyloidosis )   

       淀粉样变可仅限于某个单个器官或组织。淀粉样变可以产生明显的结节，也可为显微镜下才能见到的病变。形成结节的淀粉样变常见于肺、皮肤、膀胧、舌和眼上区。在淀粉样变的周围常有淋甩细胞和浆细胞浸润。其中某些病例也确实为AL蛋白，故可能为局灶性免疫细胞相关的淀粉样变。   

       6.内分泌性淀粉样变(endocrine amyloi-dosis)   

       某些内分泌肿瘤中可见到淀粉样变，如甲状腺髓样癌、胰岛肿瘤、嗜铬细胞瘤、胃的未分化癌和2型糖尿病时的胰岛。在这些疾病中，淀粉样变中的蛋白或者为多肤性激素(如甲状腺髓样癌)或来源于某种特殊的蛋白，如胰岛淀粉样多肤(IAPP) 。

       7.老年性淀粉样变(senile amyloidosis )   

      与老化有关的有几种类型的淀粉样变。老年性全身性淀粉样变指的是发生在老年人(通常为70岁以上的老人)的全身性淀粉样变。通常累及心脏、以心脏功能紊乱为主，以前称为老年性心淀粉样变。临床表现为缩窄性心肌病和心律失常。此型淀粉样变为正常甲状腺运载蛋白的沉积，突变型甲状腺运载蛋白的沉积在心脏也有报道。

   二、病理改变   

      各型淀粉样变在器官或组织分布上并无任何特殊的特点。但一般来说，继发于慢性炎症的淀粉样变病变更重，累及的器官更多，如肾、肝、脾、淋巴结、肾上腺和甲状腺以及其他组织等;而免疫细胞相关的淀粉样变虽从分布上不能同继发性淀粉样变区别，但常累及心脏、肾、胃肠道、外周神经、皮肤和舌。   

      肉眼观察:淀粉样变的器官常增大，质韧，表面或切面呈蜡样。光镜下:淀粉样变为无结构、嗜酸性物质，刚果红染色为红色或粉色，在偏振光显微镜下，刚果红染色的淀粉样物显示有绿色双折光。   

      1.肾淀粉样变(amyloidosis of the kidney)   

      肾是淀粉样变最常累及且受累最重的器官，并且是病人的主要致死原因。大体上，肾可为正常大小，也可增大，颜色正常，晚期病例肾可因血管壁淀粉样变造成的血管狭窄而导致肾皱缩和变小。   

      镜下，淀粉样变主要在肾小球(彩图28-1)，但在小管周围的间质动脉及小动脉也可有淀粉样变。肾小球淀粉样变最先表现为系膜基质增宽，继之出现毛细血管基底膜的不规则增厚，逐渐挤压毛细血管管腔，造成毛细血管管腔狭窄和球丛的扭曲，最终毛细血管闭塞，整个肾小球完全被淀粉样物所占据。   

      肾淀粉样变为肾病综合征的主要原因之一，最终可导致肾功衰竭和尿毒症。   

      2.脾淀粉样变(amyloidosis of the spleen)   

      脾淀粉样变大体上可为变化不明显，亦可导致脾中度甚至明显肿大，重可达800克。脾淀粉样变有两种类型:一种是淀粉样物主要沉积在脾小体，大体上出现木薯样的颗粒，称为西米脾。光镜下，晚期病例整个脾小体均由淀粉样物所取代。另一种是淀粉样物主要沉积在脾窦壁及红髓的结缔组织支架中。病变融合可形成较大的地图样淀粉样变区，形成所谓的豚脂状脾。   

       3.肝淀粉样变(amyloidosis of the liver)    肝淀粉样变大体上可不明显，亦可导致中度到明显的肝肿大。淀粉样物最早出现在Disse间隙，然后逐渐包绕实质细胞和肝窦，导致肝细胞排列紊乱、压迫性萎缩和消失，甚至大片肝实质被取代(彩图28一2,3)。同时肝血管及库普弗细胞(Kupffer细胞)亦常有淀粉样物沉积。除非受累严重，一般情况下肝功尚可维持。   

       4.心脏淀粉样变(amyloidosis of theheart)   

      心脏是各型淀粉样变均可累及的器官。免疫相关的淀粉样变更常累及心脏。心脏也是老年性全身性淀粉样变累及的主要器官。大体上，心脏常增大、质韧，但常常心脏切面见不到明显的改变。光镜下，淀粉样物最早局灶性出现在心内膜下和心肌纤维之间。这些淀粉样物沉积的不断增多可导致心脏纤维的压迫性萎缩(彩图28一4)。在大多数病例中，淀粉样物沉积均分布广泛，散布在心肌内。临床上可表现为隐性发作的充血性心力衰竭，偶尔也可表现为慢性缩窄性心包炎。当主要累及内膜下时，可损害传导系统，而出现心电图异常。   

       5.神经系统的淀粉样变(amyloidosis ofthe nerve system)   

       Alzheimer病人脑中的淀粉样物沉积为一种特殊类型的淀粉样变。其化学成分不同，主要为AR淀粉样蛋白，主要沉着处为老年斑中及血管壁。外周神经和自主神经系统的淀粉样变为几种家族性淀粉样神经病的重要特征。   

      长期透析的病人可出现腕韧带的淀粉样变，导致正中神经的压迫(腕管综合征)，这些病人在关节也可出现广泛的淀粉样变。   

       6.其他器官的淀粉样变(amyloidosis ofthe other organs)   

      很多其他器官均可出现淀粉样变，其中比较常见的为肾上腺、甲状腺和垂体。在肾上腺，淀粉样物质最早沉淀在邻近皮质细胞基底膜的皮质细胞之间，通常在球状带。渐渐大片淀粉样变可占据肾上腺皮质的大部分。在甲状腺和垂体也如此。胃肠道的各个节段如口腔、牙跟、舌一直到肛门，均可累及。早期主要累及血管，最终累及粘膜下、肌层和浆膜下。舌的结节状淀粉样变可引起巨舌症，又称为舌的淀粉样瘤，导致说话及吞咽困难。胃肠的淀粉样变可导致吸收不良、腹泻和消化不良。从喉到细支气管的整个呼吸道均可出现局灶或弥漫性淀粉样变。上呼吸道的淀粉样变可表现为粘膜下团块状沉积，声带粘膜下可出现一个或多个的结节状沉积，引起声音嘶哑。下呼吸道的淀粉样变可出现气管、支气管结节状沉积，弥漫性气管、支气管沉积，肺门淋巴结沉积，肺的局灶性结节状沉积及肺弥漫性实质沉积。