一、病理改变特点   

      滑膜的炎性改变与类风湿关节炎相似，但是非特异性的，且程度较轻，渗出也较少，严重的血管翁并不常见，而纤维组织增生和随后的软骨化生均较明显。另外，韧带附着处的细胞炎性浸润、骨质侵蚀和反应性的骨质增生也是强直性脊柱炎和其他血清阴性脊柱骨关节病的一个特点。

   二、X线表现   

      X线征象较临床症状出现晚，一般认为在发病后数月乃至数年后始有阳性X线征象。韧带骨化最早也需在发病3年之后。下面按不同部位叙述:   

      1. 骨骼关节   

      1966年纽约标准将骸骼关节的强直性脊柱炎分为5级，即:0级为正常;工级为可疑;n级为轻度异常;Iff级为明显异常;N级为严重异常，关节完全性强直。北京协和医院的201例资料显示:II级 84例(41.8%), Ul级 75例(37.3%),N级42例(20.9%)，工级以下未统计在其中。早期强直性脊柱炎，一般指骸骼关节ff级及其以下者。X线表现为关节面模糊不清，骨质轻度脱钙，关节间隙狭窄或略增宽。病变一般在骸骼关节的下2/3处，软骨下局限性或弥漫性毛糙，有时可见小囊变。   

      中期强直性骸骼关节炎，相当于lu级者，病变进展可侵犯整个关节。关节面侵蚀破坏(图24一13),囊变，呈毛刷状或锯齿状。脱钙多呈弥漫性。软骨下硬化的界限模糊不清，并不断扩大。关节间隙多为宽窄不均，并可有部分强直。   

      晚期受累关节间隙消失，有线状骨小梁交错通过关节，而产生骨性强直(图24一14)。骨质疏松较明显。

      

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      2.脊柱改变   

      一般认为脊柱病变常由脊柱下部开始，并有较快的进展，最终累及全部脊柱，即所谓上行性病变。少数经由颈椎或胸椎开始，然后向下累及脊柱其余部分，即下行性病变。还有的病变开始于a骼关节和颈椎，而胸、腰椎却正常，亦即跳跃性病变。北京协和医院报告的201例X线资料中，脊柱改变常常开始于胸腰段，随着病变的发展，逐渐向上、下扩展，最终成为弥漫性改变，并与骼骼关节炎程度正相关。   

      (1)骨突关节炎:除累及上、下关节突外，也累及胸肋关节、肋横关节等。表现为关节模糊、关节面侵蚀、毛糙及软骨下硬化。关节间隙变窄，也有略加宽者。随病变进展，关节间隙明显狭窄，部分消失或部分强直，最后完全强直。

      (2)椎体炎:随着对本病研究的深人，人们已注意到在早期由于肉芽组织的作用，椎体下缘局限性表浅性骨质侵蚀破坏，但又很快完全恢复，因而也常常不易被发现。故椎体上、下角局限性小范围骨皮质侵蚀是椎体炎早期 X线表现。骨皮质破坏区可局限于椎体前角，也可广泛，并且常有程度不同的骨质硬化。随着病变进展，椎体前缘凹面消失，最后出现所谓方形椎，是晚期征象。   

      (3)韧带骨化:韧带骨化除前纵韧带外，还常累及后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和肋椎韧带。常常表现为局部椎体上、下角呈鸟嘴状突起。随后，这种骨性突起渐渐与椎间隙的一侧连成骨桥，如双侧相连则在正位片上像竹节，故称为竹节样脊柱，这是椎间盘纤维环骨化的结果。此种表现在早期多起于胸、腰段，开始常常是一个或数个椎体，随着病变发展，逐渐向上、下扩展，范围增大，最终于晚期则呈弥漫性竹节状(图24一15)。

      

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      (4)椎间隙:一般椎间隙仍保持正常。严重病例可发生狭窄和软骨下硬化。椎间盘髓核钙化常位于脊柱强直部位。不过，此征象并非强直性脊柱炎特征性改变。一般认为这是由于脊柱固定而导致髓核退行性病变的结果。

      (5)生理曲度改变:早期很少有生理曲度改变，中、晚期患者脊柱变直，而在临床上出现驼背和侧弯，并以胸、腰段最明显。当病变累及颈段时，有些患者可以合并半脱位。   

      另外，早期病例脊柱可有轻度骨质疏松，随着病变发展，骨质疏松愈来愈明显，这是废用的结果。

      3.周围关节   

      以往以强直性脊柱炎的诊断多注意中轴骨关节的改变，而忽视了周围关节。根据北京协和医院的资料统计:髓关节受累19.9%，耻骨联合17.4%，坐骨11.9%，而且与骸骼关节呈正相关。而其他关节，如肩关节、胸锁关节以及强直J性骨炎的胸骨和跟骨受累则较少见，不到1%。

      (1)关节:髓关节改变可归纳为下面几种表现:普遍骨质疏松、关节间隙狭窄、关节周围骨质增生。关节间隙对称性狭窄和沿关节囊周围的环形骨质增生是本病髓关节的特征性改变。关节也可部分可强直，偶有股骨头脱位。   

      (2)耻骨联合:由于肉芽组织的浸润，早期关节间隙略增宽，关节面呈绒毛状侵蚀，严重者出现骨质缺损和囊变，周围硬化，但极少强直。   

      (3)骨炎:常见于坐骨和跟骨。X线表现为坐骨结节、股骨大转子、跟骨m肌键附着处骨质侵蚀，呈毛刷状或囊状破坏，其附近骨质增生，密度增高。   

      (4)胸骨:少数可侵犯胸骨柄体接合部。X线表现为骨质疏松，边缘侵蚀，骨皮质缺损，也可强直。   

      此外，强直性脊柱炎还可合并肺部纤维化，多发生在双上肺。   

      总之，X线平片只是本病在缓慢发展过程中的一个短暂记录。每一位病人的X线表现都不完全相同。不论病变部位、范围都有各自的特殊性。因此，X线平片难以截然分期、分级。在 X线诊断工作中，必须仔细观察每一个X线征象，全面分析，综合诊断。

   三、其他影像学检查

      CT:一般常用于检查本病早期易受累的骸骼关节的病变。其表现为早期可见关节模糊不清，关节面微小侵蚀，关节间隙基本保持正常。这些改变常开始于骼骨面，且 X线片常难以显示(图24一16,24一17)。病变进展时可见关节面骨质侵蚀破坏，呈毛刷或锯齿状，且侵蚀周围多伴有弥漫性骨质增生硬化。晚期关节强直时，可不必行CT检查。

      

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      MR:不常规应用。对X线和CT检查均阴性而临床高度怀疑者，可行骸骼关节 MR检查。国内余卫等报道:MRI不仅可显示 X线、CT所能显示的病变，而且还能显示X线、CT所不能显示的病变，如早期关节软骨破坏和骨髓内水肿等改变(图24一16,17,18,19)。常规骸骼关节斜冠状面的T1加权序列和梯度回波序列可显示软骨破坏、骨质侵蚀和骨髓内水肿改变。注射Gd-DTPA增强剂可进一步鉴别水肿和炎性组织。但同类风湿关节炎一样，这种检查也有其局限性，主要是时间较长和费用较高。因此，还不能作为常规的检查方法，特别是增强MR检查的临床意义有限，选择时也应慎重。

      

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