病 因

本病的确切病因尚不清楚，一般认为与遗传和病毒感染有关。   

      1.遗传因素   

      多发性肌炎和皮肌炎的发病有明显种族差异。在美国成年人中，日裔美国人发病率最低，非裔美国人发病率最高，黑人与白人的发病比例为3--4:1。儿童皮肌炎的发病率亚非较欧美高。本病在同卵孪生子和一级亲属中出现也提示它有遗传倾向性。   

       对HLA II类抗原的研究显示，携带HLA-DR3的个体易患多发性肌炎和幼年皮肌炎。在白人中HLA-DQAI * 0501，在黑人中‘0501和‘0401与多发性肌炎相关。在包涵体肌炎病人中，HLA-DRI的检出率比对照组高3倍。   

      HLA与炎性肌病的自身抗体关联更为紧密。有抗Jo-1抗体的病人的HLA-DRw52检出率明显增高，几乎所有抗PM-Scl抗体阳性的病人都携带HLA-DR3或HLA-DRw52抗原，在白人和日本人中，抗70kD多肚U1RNP抗体与HLA-DR4和一DR2相关联。   

      2.感染因素   

      特发性肌炎的病因不明，不同亚型的炎性肌病发病季节不同(前半年抗合成酶综合征，后半年具有抗 SRP抗体的亚型发病)，间接提示病毒感染可能在发病中起作用。某些微小核糖核酸病毒可作为氨酞基一tRNA合成酶的底物，并且可和相应氨基酸结合。进一步研究发现，在大肠杆菌组氨酞基一tRNA合成酶活性部位附近、肌肉蛋白和脑心肌炎病毒(encephalomy-ocarditis virus)的衣壳之间，存在着类似的氨基酸序列。尽管人和大肠杆菌的组氨酞基一tRNA合成酶之间没有相似之处，但起初针对病毒或病毒一酶复合物的抗体可与人的类似部位起反应，通过分子模拟产生自身抗体。还有一些证据支持病毒引起特发性肌炎这一假说，某些病毒，如柯萨奇病毒A9，可从肌肉培养中获得，能够引起肌炎;在某些幼年皮肌炎病人的血清中，抗柯萨奇病毒抗体滴度增高;在包涵体肌炎病人的肌肉中可检出腮腺病毒抗原;在多发性肌炎、皮肌炎病人的肌肉中可检出肠病毒基因组。动物模型为特发性肌炎的病毒致病学说提供了有力的证据，给新生Swiss小鼠注射柯萨奇病毒B1或给成年BALB/c小鼠注射脑心肌炎病毒221A，小鼠会产生一种慢性肌炎，在组织中已经测不出病毒后，这种肌炎仍存在很长时间。

发病机制

用免疫技术对肌活检标本进行检查，结果显示细胞免疫和体液免疫在肌肉的破坏中起着重要作用。以皮肌炎为一方，以多发性肌炎和包涵体肌炎为另一方，两者的免疫病理不同，提示两者可能是不同病因引起的不同疾病。   

      多发性肌炎和包涵体肌炎可能由细胞介导的抗原特异性细胞毒所致。免疫病理检查可见到CD8单个核细胞包围和侵人肌肉纤维，其中大部分为细胞毒性T细胞，它与抑制性T细胞的比例为3:1。肌肉中所有淋巴细胞的三分之一携带有活化标志HLA-DR，侵人肌肉纤维的淋巴细胞携带HLA-DR的比例更高，达二分之一。B细胞和自然杀伤细胞在多发性肌炎和包涵体肌炎的发病中似乎并不重要。  

      在多发性肌炎和包涵体肌炎中，肌纤维表达细胞 间粘附分子一1 ( intercellular adhesionmolecule-1, ICAM-1)，而。8T淋巴细胞表达相应的淋巴功能性抗原一1 (lymphocyte functionantigen-1, LFA-1)。此外，肌纤维HLA工类抗原的表达也上调。这就为细胞毒性 T细胞攻击肌细胞提供了必要的条件。   

      肌肉中的淋巴细胞表达CD45 RO，说明它们已经过抗原预处理(antigen-primed)。浸润和侵入肌肉的淋巴细胞有a(3 T细胞受体利用的限制，提示这些细胞亚群被某种未知抗原驱动而扩增。大约10%的浸润淋巴细胞携带Ki-67核抗原，提示一部分淋巴细胞是在原位增殖的。   

      在电子显微镜下可见到CD8 T淋巴细胞粘附在肌纤维上，伸出触突穿过外表正常的肌内膜(endomysium )，提示这些细胞粘附在肌肉膜(sarcolemma)的特殊抗原上。   

      引起肌细胞死亡的原因不明，可能是细胞凋亡或渗透性溶解(osmotic tysis)。发现CD8+T淋巴细胞内有穿孔素和颗粒酶而且这些颗粒偏向与肌细胞接触的一边。此外，T细胞上有Fas配体，肌纤维上表达Fas抗原，具备细胞凋亡的必备条件。但细胞膜上未发现穿孔素引起的孔样结构，也没有找到细胞凋亡的证据。   

      与上述相反，体液免疫似乎在皮肌炎的发病中起更大作用。细胞浸润主要在血管周围，浸润细胞为B细胞和CD4+ T细胞，CD8+ T细胞、活化T细胞和穿孔素颗粒少见。肌细胞表面表达HLA II类抗原。   

      这些发现提示在皮肌炎中，抗原所驱动CD4 + T细胞辅助B细胞产生抗体，抗体在补体的参与下损伤微血管。在皮肌炎中，可能首先出现毛细血管损伤，继而导致肌束膜萎缩。血管的细胞间粘附分子一1和血管粘附分子一1表达上调，炎性细胞浸润，有免疫球蛋白和膜攻击复合体(C5一C9)的沉着。   

      在炎性肌病中，肌无力是肌坏死、肌纤维化的结果，但在一些病人中，组织检查未发现炎性细胞浸润或肌肉坏死，也有肌无力，提示肌肉收缩或细胞膜缺陷可能是肌无力的原因之一。肌肉收缩和细胞膜完整性的维持都是依赖能量的过程，能量代谢紊乱可能会引起肌无力。用核磁波谱分析法 (magnetic resonance spec-troscopy)研究显示，与正常对照相比，炎性肌病病人的ATP耗竭得快，恢复得慢，有效治疗后这些参数可以改善，这些研究结果为上述假说提供了有利的证据。

临床表现

一、原发性多发性肌炎   

      通常隐袭起病，在数周、数月、数年内缓慢进展。极少数病人急性起病，在数日内出现严重肌无力，甚或横纹肌溶解、肌球蛋白尿和肾功能衰竭。多发性肌炎可见于任何年龄，女性比男性多见，男女比例为1:2。

     多发性肌炎是一个全身性疾病，病人可有晨僵、乏力、食欲不振、体重减轻、发热(中低度热，甚至高热)、关节疼痛，少数病人有雷诺现象。个别病人以关节痛/关节炎为首发症状，受累关节的分布与类风湿关节炎类似，腕、膝和手的小关节最常受累，有明显的晨僵。关节炎通常症状轻微，呈一过性，但在抗 Jo-1抗体阳性的病人中，关节炎可呈慢性经过，形成半脱位畸形，而无关节侵蚀。   

      1.肌肉表现   

      本病肌肉受累通常是双侧对称性的，以肩脚带、骨盆带肌受累最常见，其次为颈肌和咽喉肌，呼吸肌受累少见，眼轮匝肌和面肌受累罕见。约半数病人伴肌痛及(或)肌肉压痛。早期肌肉可呈非可凹性肿胀，但病变肌肉质地可正常。晚期可出现肌萎缩和纤维化，肌肉变硬、缩短，影响关节活动。初期肌力可正常，但随疾病进展几乎所有病人都会出现肌无力。肌无力最初影响肩脚带和骨盆带肌，后者肌无力更为常见，远端肌无力少见，但在慢性重症病人中也可出现。约半数患者颈肌，特别是颈屈肌受累，表现为平卧时抬头困难，坐位时无力仰头;咽喉或上段食道横纹肌受累可出现吞咽困难、声音嘶哑、发音困难，摄人流质食物时经鼻孔流出，引起呛咳。消化道平滑肌受累很少见，下食道括约肌无力可导致胃酸反流、食道炎，慢性者可引起食道狭窄。小肠运动不良可引起餐后腹胀、腹痛。大肠运动不良可引起便秘;当肩脚带受累时，可出现抬臂困难，不能梳头和穿衣;呼吸肌无力可造成胸闷、呼吸困难，严重者需用呼吸机辅助呼吸;当病人有骨盆带肌无力时，可表现为上下台阶困难，蹲下后不能自行站立或从座椅上站起困难，步态踌珊，行走困难。   

     2.肺部表现   

      活动时呼吸困难是一个非特异但较严重的症状。在多发性肌炎和皮肌炎中它可由肺外因素引起，如呼吸肌无力、充血性心力衰竭、心律不齐等。也可由肺本身因素所致，如肺泡炎、肺间质纤维化、吸人性肺炎及甲氨蝶岭的副作用等。   

      多发性肌炎和皮肌炎累及呼吸肌可导致呼吸肌无力。体检可发现胸廓呼吸动度减低;胸片有时显示肺不张。这种病人排痰困难，易患肺部感染。此外，由于食道运动障碍，喉反射失调，常引起吸人性肺炎;由于免疫抑制剂的使用，常继发细菌、真菌和结核感染。所以肺部受累是多发性肌炎的常见死亡原因之一。   

      最严重的并发症是急进型肺泡炎，表现为发热、气短、剧咳，快速进展的呼吸困难，严重者可导致成人呼吸窘迫综合征。有时因肺部表现特别突出，肌肉受累易被忽略。钵扫描可发现同位素在炎症部位异常浓集;气管一肺泡灌洗液中巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞数目增加;开胸肺活检显示大量肺泡巨噬细胞伴其他炎性细胞、肺间质纤维化和血管壁增厚。更常见的是慢性进展性肺间质纤维化，表现为进行性呼吸困难，因起病隐袭，其症状易被肌肉受累的症状所掩盖;还有许多病人无肺部受累的症状，只有在放射线检查和/或肺功能检查时才发现有肺间质纤维化。伴随多发性肌炎和皮肌炎的肺间质纤维化在临床上、放射学及病理学上与特发性肺间质纤维化无区别。听诊可闻双肺底捻发音。X线检查，早期呈毛玻璃状，晚期呈网状或蜂窝状阴影。肺功能检查示限制性通气障碍，CO弥散功能减低。疾病晚期可出现肺动脉高压，并缓慢进展，严重者导致右心肥大、右心衰竭。少数病人可有胸膜炎和胸腔积液。   

      3.心脏表现   

      心脏受累常见，一般都较轻微，很少有临床症状。最常见的是心律紊乱，如心悸、心律不齐。晚期可出现的充血性心力衰竭，由心肌炎或心肌纤维化所致。病人可有活动时气短或端坐呼吸。体检可发现心动过速，颈静脉怒张，肝肿大伴压痛，下肢水肿。用非创性方法检测，可发现2/3的病人心室功能异常，其中不足5%的病人有心室肥大、左室射血分数减低和充血性心力衰竭;尸解可见心肌纤维化，偶见心肌炎。

      肌酸激酶(creatine phosphokinase, CK)的心肌同工酶(MB)可能升高，但与心肌受累不一定有关，大部分由受损肌肉的再生肌原纤维所产生。   

      4.肾脏病变   

      肾脏病变很少见，蛋白尿、肾病综合征偶有报道。可有轻度局灶性系膜增殖性肾小球肾炎。也有人观察到肌红蛋白尿伴急性肾功能衰竭。

   二、原发性皮肌炎   

      除皮疹外，皮肌炎的所有临床表现都和多发性肌炎相同。55%的病人皮疹出现在肌炎之前，25%与肌炎同时出现，15%出现在肌炎之后。皮疹的类型和范围因人而异，同一病人在不同病期皮疹也可能不同。在一些病人中皮疹和肌无力可能相平行，而在另一些病人中皮疹和肌无力可能不相关。  

      皮肌炎有各种各样皮肤表现。其中有诊断特异性的是Gottron斑丘疹(Gottron's papules)或Gottron征(Gottron's sign)。它为扁平或微微高出皮肤，光滑或略带鳞屑，边缘不整的皮疹。早期呈淡红至紫红色，晚期可有皮肤萎缩、色素剥脱。常见于掌指关节、指间关节、肘、膝等关节伸面及肩、胯、躁等易受摩擦的部位。特征性皮疹包括:①眼睑特别是上睑暗紫红色皮疹，可为一侧或两侧，常伴眶周水肿和近睑缘处毛细血管扩张。水肿严重时，双睑遮眼，无法视物。这种紫红色皮疹还可出现在前额、颧部、鼻梁、鼻唇沟及颈前、胸上部(V形分布)和颈后、上背、肩及上臂外侧(披肩样分布)。②“技工手”样变:指垫皮肤角化、增厚、教裂。手掌、足底、躯干和四肢也可有角化过度伴毛囊角化;手指的掌面和侧面出现污秽、暗黑色的横条纹。因与手工劳动者的手部改变类似，故名“技工手”。其他皮肤粘膜改变:头皮处可出现红色萎缩性斑块，上复鳞屑，常误诊为银屑病或脂溢性皮炎;甲周毛细血管扩张，或出现癖点。光过敏、痰痒、脂膜炎、皮肤粘蛋白沉积、白斑、多灶性脂肪萎缩和雷诺现象也有报道。

      有的病人皮肤活检呈典型的皮肌炎改变，有Gottron征及另一种皮肌炎的皮肤表现，但无皮肌炎的酶学改变和临床症状，这种情况被称为无肌炎的皮肌炎(dermatomyositis sinemyositis)。有人估计它占所有皮肌炎的10%0随时间推移，其中一部分病人可获部分或全部缓解，一部分出现肌肉受累和肌无力的表现，还有一部分病人出现肿瘤。

   三、恶性肿瘤相关的皮肌炎或多发性肌炎

      肌炎与恶性肿瘤相关的报道最早见于1916年。1976年以来的研究显示 20%(6%一60%)的多发性肌炎和皮肌炎病人患恶性肿瘤。这个数字显得较高，但与相应的对照人群相比并无统计学差别。有人报道皮肌炎病人比多发性肌炎病人更易患肿瘤，但有的报道两者并无区别。实际上这些问题现在仍无定论，有待进一步观察。   

      恶性肿瘤可在肌炎确诊之前、同时或之后出现。大部分病人两种病变在 1年内相继出现，偶见两种病变同时发生。有报道治疗肿瘤可诱导皮肌炎缓解。肿瘤的类型或发生部位与性别、年龄相匹配的一般人群无区别，惟一例外是卵巢癌在皮肌炎中常见。有证据表明肌炎伴随肿瘤在老年中多见，40岁以下年轻人中也有报道，儿童中少见。   

      伴发恶性肿瘤的炎性肌病其临床表现与普通炎性肌病的临床相似，大部分病人的 CK升高。   

      虽然早期发现肿瘤可能会改善预后，但目前大部分都发现较晚，无法治愈。还有人认为伴随肌炎的肿瘤大部分是显性的，不是隐性的。鉴于肿瘤筛选检查费用不菲，因而有人认为广泛筛查肿瘤得不偿失，但对有肿瘤家族史的病人，对老年病人，存在缺铁性贫血、显微镜下血尿等用肌炎不能解释的症状，对有血管炎的病人及有典型肌炎症状而CK正常的病人应详细询问病史，进行全面体格检查，以寻找可能存在的肿瘤。对这类病人要特别注意搜查在相应性别和年龄段中容易发生的肿瘤，如对女性要注意搜查乳腺、盆腔肿瘤，对老年男性要注意搜查前列腺癌、肺癌、消化道肿瘤等。还可结合相应的辅助检查，辅助检查可分两步进行，第一步应包括胸片、便潜血、肝功能、男性查前列腺特异抗原、女性查乳房 X线片、CA-125和妇科检查。如第一步检查有异常发现，则可以此为线索进一步深人检查。

   四、包涵体肌炎   

      包涵体肌炎(inclusion body myositis)是最近才认识的一种炎性肌病的亚型，有报道它占全部炎性肌病的15%-28%。该病主要累及老年人，特别是老年男性，40岁以下较少，儿童中罕见。它起病隐袭，进展缓慢，病程较长。其临床表现与多发性肌炎有很多相同之处，但有区别于典型多发性肌炎的特点:肌无力和肌萎缩对称性差，远端肌肉亦可受累，指屈肌无力和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。一般无皮疹。吞咽困难可见于20%的病人，一般出现在疾病晚期。心血管系统的表现与多发性肌炎相似。随肌无力的逐渐加重，可出现肌萎缩和深部健反射减弱。有些病人的病情持续缓慢进展，有的似乎可达到一个平台，并稳定在这个状态。血清 CK水平与疾病的活动性和严重程度无关，大部分病人的血清CK水平仅轻度增高，有25%的病人血清CK水平正常。大部分病人有肌病性肌电图变化，约半数符合神经原性或神经原和肌原混合性肌电图改变。诊断主要依靠病理特点，组织学变化包括与多发性肌炎相一致的炎症和坏死，但血管周围渗出较少，破损的红色纤维和角形的纤维可见。特征性改变是细胞内有空泡，在石蜡切片上，空泡内衬嗜酸性物质，在冰冻切片上，空泡内衬嗜碱性颗粒。免疫组化染色可见在有空泡的肌纤维内R一淀粉样蛋白、a,一抗糜蛋白酶、磷酸化:和载脂蛋白E等异常增多。电子显微镜显示细胞浆和细胞核内有15一18nm管状和丝状包涵体。它们外观僵直，有周期出现的横向条纹，与副粘病毒的核壳相似。

      包涵体肌炎的治疗与其他炎性肌病的治疗有所不同。在未认识这个亚型之前，它可能被归类在“难治性肌炎”中。其特点是对治疗无反应或反应缓慢，因而有人认为对它治疗是徒劳无益，但也有人报道激素治疗对一些病人可有轻度或一过性作用，对少数病人可有很好作用，也有证据显示其他免疫抑制剂可延缓疾病进展，因而有必要进行几次实验性治疗。最初可单用泼尼松，如6周后无效，可加用一种免疫抑制剂。如再过6周仍无效，可换用另一种制剂。如仍无效，可停用免疫抑制剂以避免毒副作用。某些病人经静脉输人免疫球蛋白后，病情可得到改善。这是一种慢性进展性疾病，发病5一10年后，病人可能会失去行走能力。