一、病情评估的重要性   
    类风湿关节炎是一种慢性病，可以在儿童至老年之间的任何时期发生，通常伴随终生。不同RA患者的病情好比指纹，尽管每个人都有相似之处，但没有两个病人能够完全一样。根据患者病情的进展、发病时的年龄和生活状态、炎症对目前生活的影响、躯体功能的下降、工作能力的丧失程度、特殊关节的破坏及社会和心理的处理能力，不同病人在治疗的具体目标上有所不同。在治疗过程中，临床医生所遇到的另一个挑战就是对每一位患者的具体情况作出综合的正确评估，并制定相应的治疗计划，而这必须得到多学科(如风湿病学、外科学和康复医学等)的配合和患者的认同。了解患者的意愿也非常重要，尽管这样做有时需要医生付出较多的时间。让患者了解目前自己的病情和可能的预后，以及治疗可能发生的不良后果，可以使其明白治疗的合理性和必须性，并让其自己评估在治疗获得症状改善的同时需要承担何种程度的危险。  

      在对病情进行评估和分析预后之前需要了解下列几个名词的含义。  

      (1)病情活动性:指RA全身和局部的炎症表现，其主要的临床表现是滑膜炎。一些临床指标可以用来评估疾病的活动性，如:肿胀关节数、压痛关节数、病人对疼痛和总体严重性的评估、功能障碍的评估和急性期反应物(ESR和CRP)。美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟都有各自对疾病活动度评估的方法，但是在临床实际工作中的应用并不方便。RA的其他临床表现如血管炎等，通常不常规用于对病情的评估。  

      (2)病情严重性:病情严重指:①疾病的活动性持续处于较高水平;②明显的关节结构损坏、功能丧失、工作能力丧失、放射学异常和需要关节置换;③病情迅速恶化并有可能产生显著的关节结构破坏和其他负面的结果。

      (3)病情活动性和疾病转归之间的关系:病情活动性和病人目前的临床表现相对应，如果病情活动性持续处于高水平，则会带来不良的后果。病情活动性越强，则不良结局发生的危险越大，并且在短期内即可产生，所以病情活动性很强的情况被认为是临床急症。在这里需要强调的是，即使病情活动性较弱，也会引起功能丧失，造成严重的生活限制，所以不能将对疾病的耐受和疾病的低活动性与良好的远期转归相混淆。   

      为了使评估方法含有足够的信息同时又能迅速完成，一些学者建议评估方法至少应包含一种关节计数方法、ESR或CRP、疼痛和/或疾病严重性测评、一种疲劳对照表和一种功能评估(HAG或MHAQ )，可以使用的方法有关节炎和生活指数或临床健康评估问卷。有学者认为从关节压痛和肿胀所获得的信息与新的影像技术如MRI和超声相比显得不足，因此使用这些标准有时不能达到预期的目标，但是在特定的情况下使用已经足够了。例如，对于那些疾病呈进行性发展的病人，尤其是有可能要进行手术的病人，医生应对其进行关节计数。thompso指数(改良的lansburg指数)使用相对较少的关节数，对于评估“滑膜负荷”很有用。也有的学者认为影像学对于评估具体病人的情况作用较小，其理由是:①不同的临床医生对同一张影像会有不同的看法;②软骨破坏和出现影像学异常之间有一段时间间隔;③影像学改变和病人关节功能的变化之间联系不强。但是对于同一个病人来说，定期进行影像学比较，对了解病情变化还是有帮助的。有研究发现血浆YKL40即人类软骨糖蛋白39(gp39)的浓度可以作为疾病活动的标志，比传统的ESR和CRP好，但这个结论还需要得到进一步证实。

   二、类风湿关节炎治疗前的基础评估

      理想的评估方法应该“敏感、可信、正确、切实可行、全面而不繁冗”。传统认为，对一个RA患者病情的准确评估来自于关节计数、握力、行走时间和实验室检查包括影像学检查。美国风湿病学学会在《类风湿关节炎治疗指南2002版》中推荐，在开始治疗之前对患者进行基础评估(baseline evaluation)。

   三、类风湿关节炎病情活动的评估

      每次患者就诊时，临床医生必须评估病情是否活动及活动程度，以此决定治疗的方案。

      这里介绍美国风湿病学学会推荐的测量疾病活动性的核心标准和疾病活动分数(DAS )计算法。  

      (一)美国风湿病学学会推荐的测量疾病活动性的核心标准   

      1.压痛关节数   

      记录查体时压迫和操纵28个关节的压痛关节数，应检查压痛的不同方面，但只记录有无压痛。   

      2.月中胀关节数   

      评估28个或更多关节的肿胀情况，只记录肿或不肿。  

      3.患者对痛的评价   

      用视力对照表(通常locm)或Likert分级评估目前疼痛水平。   

      4.患者对疾病活动性的总体评价 

      用AIMS提问写出目前情况，应提供一个视力对照表(10cm)，也可用Likert分级。   

      5.医师对疾病活动性的总体评价   

      用视力对照表及 Likert分级，并由医师记录。  

      6.患者对体力功能的评价   

      可用的有 AIMS, HAQ, MHIQ, MACTAR等。   

      7.急性期反应物水平   

      魏氏法测血沉或C反应蛋白。  

      说明:AIMS=关节炎影响程度测量;HAQ=健康评估问卷;MHIQ = Mcmaster健康指数问卷;MACTAR = Mcmaster多伦多关节炎病人认可残疾问卷。  

       28个关节指 '额(2)、胸锁(2)、肩峰锁骨(2)、肩(2)、肘(2)、腕(2)、掌指(10)、拇指指间(2)、远端指间(8)、近端指间(8),耽(2)、膝(2),躁(2)和近/远端趾间关节(8)。

     (二)疾病活动分数(DAS)计算法   

      DAS = 0.54(VKMI)+0.065(Swi+s)+0.33 (1nESR )+0.0072 (GH)   

      RAI : Ritchie关节指数

      ESR:红细胞沉降率   

      Swi十s:肿胀关节数目  

      GH:通过l00mm视力对照表进行的一般健康状态评估  

      DAS判断标准:  

      低度活动 DAS毛2.4;治疗反应 良好ADAS > 1.2   

      中度活动2.4< DAS-3.7;治疗反应一般0.6 < ADAS镇1.2  

      高度活动DAS>3.7;治疗无反应 △DAS镇0.6    ODAS=治疗后DAS一治疗前DAS(三)美国健康评估问卷(HAW  

      (1)穿衣及洗刷:你能从衣柜及抽屉内取出衣服吗?你能自己穿衣包括扣钮扣、拉链、扣衣钩吗?你能洗头发吗?   

      (2)起立:你能从直椅上起立不用手支撑吗?  

      (3)进食:你能切肉块吗?你能举一满杯水到你嘴吗?   

      (4)走路:你能到室外平地上走路吗? 

      (5)卫生:你能洗全身并擦干吗?你能用澡盆洗澡吗?你能开关自来水龙头吗?你能去厕所坐马桶并从马桶上起立吗? 

      (6)达距:你能梳你的头发吗?你能把在你头上面5磅的东西取下来吗?  

      (7)握力:你能开关门吗?你能打开过去已经开过的罐子吗?你能用铅笔或钢笔吗?  

      (8)活动:你能开汽车吗(排除非关节炎原因及不开车)?你能上街办事或购物吗?  

      (9)性生活:你能有性生活吗(或无性伴侣)?   

      说明:以上每个提问选答无困难(0)、有困难(1)、需要别人帮助(2)、不能做(3)a    ,胜生活选答无困难(0)、有些不舒服(1)、只限于某个姿势或很不舒服(2)、因关节炎而不可能(3)。  

      将各项指数累积再除以项目数，得到的平均数即当前的健康指数。

   四、类风湿关节炎病情改善的评估

       (一)ACR病情改善评估

       在临床试验中评估 RA病情的改善可以用美国风湿病学学会推荐的RA改善标准，包括评估:①肿胀关节数;②压痛关节数;③急性期反应物(ESR和CRP) ;④疼痛度(使用目测对数表VAS) ; O VAS疾病严重性综合评估;⑥功能评估(通常使用健康调查评估问卷)。如果病人至少在4个方面改善了20%,50%或70%,则可以说此病人达到 ACR20, ACR50或ACR70改善标准。由此可以看出，ACR标准的特征是它能够检测病情的变化。

       (二)Van der Heije评fk  

      由Van der Heije及其同事发明的评估方法，在欧洲被广泛使用。此法中，肿胀关节数、压痛关节数、ESR和病人对病情的综合评估被认为是最好的评估因素，在此基础上算出疾病活动分数(DAS )，所以DAS是以患者的绝对状态为基础 。

   五、类风湿关节炎预后的评估

      病情评估是为了了解疾病发展到何种阶段，同时判断治疗效果和进一步的治疗方案，而预后则是对转归作出预测。对临床工作者来说，在较短时间内使用尽可能少的实验室数据对疾病的转归进行预测也是很重要的。一项对早期RA长达6年的研究表明，在1年内有显著指导预后价值的是基础疾病活动性(包括晨僵、疼痛、握力、关节计数、血红蛋白和ESR)和类风湿因子阳性。功能性结局比影像学和实验室数据更能有效地预测远期转归。

      一些研究发现，在HLADRB 1链上具有一个或两个共享表位的RA病人对MTX单剂的反应相对弱，临床观察也发现这类病人最易发生病情的进行性恶化，所以需要更早更积极的治疗。应用此类基因分析可望促进对不同个体进行早期有效的治疗。在一个利用Gd-DTPA进行的增强 MRI研究中发现，MRI所显示的关节侵蚀速度与滑膜容积高度相关，而且MRI所显示的骨侵蚀往往经过1年后才能在普通放射学检查中发现。因此，研究人员预言RA中的滑膜炎多在普通炎症标记物正常时进展加重的。这种滑膜炎由于极易对软骨和骨产生破坏而被视为类似于局限于关节部位的恶性疾病。

   六、类风湿关节炎的生化评估指标   

      最近的研究发现很多生化标记对诊断、判断病情和预后有很大的帮助，由于这些标记物的意义并未完全阐明，而且检测技术要求较高，故在实际应用中受到限制，但这也预示着未来的发展方向。