原发性系统性血管炎的发病率在英国每年为42/百万，其中50% 以上属于抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性。其中韦格纳肉芽肿(WG)、显微镜下多血管炎(MPA)及变应性肉芽肿性血管炎(CSS)，为“ANCA一相关性肾血管炎”。近年来将III型新月体肾小球肾炎也归为小血管炎，并称之为“肾脏一局限性血管炎”(renal-limited vasculitis, RLV )，有些作者将以上4种病统称为微量免疫性肾血管炎(pauci-immune renal vasculitis)。此处主要介绍上述小血管炎的肾脏损害，血管炎的其他内容可以参考有关章节。

   一、定义

      (1)显微镜下多血管炎:伴有很少或无免疫物沉积于肾小血管，坏死性小动脉炎可累及中、小动脉。肺血管亦常累及。   

      (2)韦格纳肉芽肿(WG):肉芽肿性炎症累及呼吸道，坏死性血管炎累及小、中血管，即毛细血管、小静脉、小动脉、动脉。常见有坏死性肾小球肾炎。   

      (3) Churg-Strauss综合征:富含嗜酸性粒细胞和肉芽肿性炎症累及呼吸道和坏死性血管炎累及中、小血管，同时有哮喘和血中嗜酸性粒细胞增多。  

      (4)微量一免疫性新月体肾小球肾炎:坏死J性肾小球肾炎有少数或无免疫沉积和无肾外血管炎，常有新月体形成。

   二、诊断   

      ANCA是原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具，有两种免疫荧光类型:①胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA)，直接抗一种丝氨酸蛋白酶，即蛋白酶3 (PR3) ;②核周型抗中性粒细胞胞浆抗体p-ANCA，直接抗髓过氧化物酶(MPO )。  

       (1)韦格纳肉芽肿(WG) :95%以上ANCA是 c-ANCA/PR3-ANCA; 5%一20%p-ANCA阳性。  

       (2)显微镜下多血管炎(MPA ):大约40-80%病人p-ANCA/MPO-ANCA阳性。抗-MPO抗体阴性者多为。-ANCA/PR3-ANCA。

       (3)微量一免疫性新月体肾小球肾炎:即m型新月体肾小球肾炎，几乎所有该类病人为ANCA.阳性，p-ANCA/MPO-ANCA占75%一80%。  

       (4) Churg-Strauss综合征:大约60%病人为ANCA一阳性，主要为p-ANCA/MPO-ANCA.部分病人为c-ANCA阳性。

   三、病理

      上述的韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、111型新月体肾小球肾炎在肾脏病理改变上，都可以有坏死性改变、新月体形成、‘肾小球周围浸润、肾小球周围的肉芽肿形成以及肾脏小动脉炎。Churg-Strauss综合征同样属于ANCA相关的小血管炎，有类似的上述的肾脏病理变化，但嗜酸性粒细胞浸润为其特点，即使未见嗜酸性粒细胞浸润，亦不能排除该诊断。  

       ANCA在发病机制中的作用尚不清楚。目前尚无直接的证据可以证明ANCA是血管炎或肾炎的病因或形成病因所必需的成分。AN-CA作为病原体尚未在损伤部位中被检出，也未能通过移去或中和ANCA产生治疗疾病的作用，给动物ANCA，也未能引起疾病。ANCA是否有致病作用尚无确切的看法。ANCA可能引起中性粒细胞出现氧化爆炸(oxidativeburst)，释放氧自由基，使中性粒细胞脱颗粒和释放有害的酶类。一些细胞因子如IL-8等，可能同时参与和加强ANCA的作用。

   四、四种微量免疫性肾小血管肾炎

      (一)韦格纳肉芽肿   

      韦格纳肉芽肿是一种损及中、小血管如小静脉、小动脉的疾病，少见于大的动脉受累。肉芽肿首先损及上、下呼吸道和肾脏。1/4的患者可局限于累及上呼吸道。所有年龄都有发病的报告，常见年龄为35-54岁。男性占60%.北京协和医院1980年至今确诊29例，男 14例，女15例，年龄16--55岁。其中同时累及上呼吸道、肺及肾者为22/29例。肾脏受累18/29例。均表现为血尿和/或蛋白尿。其中肾功能不全占8/290    1。临床症状    韦格纳肉芽肿有肾脏病方面的症状者占50%-90%，该病除上呼吸道症状外，有发热、乏力等。肾脏方面，常有蛋白尿，但很少有肾病综合征。有镜检血尿，GFR下降，常在短期内出现少尿或无尿。伴有不同程度的高血压。由于血管炎肾损的部位不同，还可以出现各种相应的肾脏问题，如输尿管狭窄而导致肾孟积水，以及由于继发感染出现肾盂肾炎等。  

       2.肾脏病理改变   

      (1)急性期肾小球损害的病理表现:最常见的是肾小球局灶节性和节段性改变，坏死和新月体形成，受损的肾小球数目差异很大，可从2%一100 ，受损的严重程度也相差甚多，其主要表现有:①坏死:肾小球内个别或多个小叶的毛细血管攒纤维素样坏死;②毛细血管内嗜酸性的类纤维蛋白沉积物质;③系膜细胞增生;④新月体形成:新月体有两种或两种以上的细胞层，主要的成分是凝固蛋白和巨噬细胞、T细胞、成纤维细胞和壁层上皮细胞。凝固蛋白能导致纤维蛋白的交联;⑤位于毛细血管外的肉芽肿，有的伴有典型的多核巨细胞。

      标本免疫荧光实验所见多为阴性。偶见肾小球毛细血管壁IgG, IgM,C3和纤维蛋白原呈灶性或节段性的颗粒样沉积，但均呈弱阳性。电镜下所见在急性期小叶呈类纤维蛋白坏死，一些肾小球毛细血管撵显示管腔内和内皮下纤维与血小板聚集，毛细血管内可见血栓以及非特异的内皮细胞的改变，包括内皮细胞质的膨胀，从肾小球基底膜剥离。肾小球基底膜断裂，纤维和白细胞通过该断裂进人包氏囊。一般肾小球内无电子致密物沉积。   

      (2)慢性期肾小球损害的病理表现:多见节段性或球性肾小球硬化，纤维化的新月体。由于病变的活动性有前后交错，硬化的肾小球可以与活动性损害肾小球在同一标本中存在。   

      (3)小管和间质:常见局灶性小管变性和再生的改变，其程度与肾小球肾炎和血管炎的严重性相平行。在急性期，皮层间质常见水肿而扩张，有明显的淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和多形核细胞浸润。可见以小血管为中心的肉芽肿形成。炎性表现常在肾小球周围显著。在慢性期，小管萎缩，间质纤维化。

     (二)显微镜下多血管炎   

      大约80%一90%的显微镜下多血管炎患者有肾脏的受损，常有坏死性肾小球肾炎和新月体形成。   

      1.临床症状   

      由于血管炎是系统性疾病，孤立的肾脏受损则少见。大多数患者有明显的肾小球肾炎症状，常有高血压，镜检血尿，蛋白尿，GFR下降。常表现为急进性肾小球肾炎，在老年人尤其如此。北京协和医院1995年至今确诊14例，男8例，女6例，年龄 17-73岁。病程中有肺部症状者8/14、神经症状7/14，肾脏受累12/14,均表现为血尿和/或蛋白尿，其中肾功能受损为10/14。肾功能衰竭3/14。死亡3/14。

      2.肾脏病理改变   

      肾活检标本可见局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，30%左右的病例有新月体形成，GBM有局灶性破坏和多形核细胞浸润，核碎裂、在血管撑内和相邻的包氏囊间隙有纤维蛋白沉积，血管撑有不同程度的细胞增多，新月体可以是部分围绕肾小球，也可以围绕整个肾小球，在同一个标本上可以见到细胞性和纤维性新月体，在慢性或临床治愈阶段，常表现为球性肾小球硬化和灶性纤维化的新月体。北京协和医院上述一组病例，经肾活检者可见5例为局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光均阴性，其中3例同时诊断为新月体肾炎班型,1例为系膜增生性肾小球肾炎。查过ANCA 14例，其中P-ANCA阳性14例。   

      免疫荧光检查，大部分病例为阴性，或呈微弱阳性类似微量一免疫性肾小球肾炎。   

      电镜下无电子致密物可见。个别病例有稀疏的、不规则的沿毛细血管壁的沉积物。   

      (三)Churg-Strauss综合征   

      1951年Churg-Strauss全面描述和报告该综合征，即临床表现为哮喘、发热、高嗜酸性粒细胞血症、系统性血管炎、间质细胞浸润、血管外肉芽肿形成。是一种不常见的病，可发生于各种年龄。   

       1.临床症状   

      有乏力、发热、体重下降、哮喘以及一些其他的过敏表现，特别是周围血液的嗜酸性粒细胞增多。其他的器官如心脏、消化道以及皮肤都可以有症状。   

      2.肾脏病理改变   

      肾脏受损情况和程度有个体差别，从无明显变化到严重的肾小球肾炎都可以发生。肾小球肾炎可以是弥漫性或球性以至坏死性新月体损及大部分的肾小球。可以累及肾脏各种动脉，出现肉芽肿性血管炎，其特点是有嗜酸性粒细胞存在于受损的血管壁。静脉也可受累。间质也有嗜酸性粒细胞浸润。   

      免疫荧光:在坏死部位可能出现IgM, C3,纤维蛋白原。电镜下未见沉积物。   

      (四)III型新月体急进性肾小球肾炎   

       1979年Stilment等报告该病是不同于抗肾小球基底膜抗体肾小球肾炎的疾病，1984年Serra和Cameron等将其归类为肾脏血管炎。一般肾脏病学仍将其归于原发性肾脏病。是一种常见的急进性肾炎，好发于60岁左右，但也见于其他年龄。该病发病迅速而且险恶，及时治疗非常重要。   

       .临床症状   

      表现为急进性肾炎综合征，血尿、蛋白尿、高血压、乏力、贫血、肾功能急剧恶化，在短时间内发生肾功能衰竭。肾脏B型超声波检查，肾脏体积无明显变化，皮质不薄。由于出现尿毒症，可以有尿毒症的一系列症状，包括“尿毒症肺”、代谢性酸中毒以及消化道症状等。临床上常易误诊或耽误治疗。   

       2.肾脏病理改变   

       肾小球毛细血管撑严重破坏，>50%的全部肾小球有大型新月体(占肾小球面积>50%)。  

       免疫荧光检查结果为阴性。几乎所有该类病人为ANCA，阳性。

   五、微量免疫性肾血管炎的治疗   

      该类病及早治疗非常重要，因为一旦发生组织坏死，不可能有逆转的变化。除班型新月体肾小球肾炎外，前三种ANCA相关性血管炎常有肾脏外各系统的损害，以韦格纳肉芽肿为例，’肾外的并发症有听觉缺失，鼻的变形，气管狭窄等，这些对系统免疫抑制剂反应不好。  

      疾病起始常出现急性肾功能衰竭，须及时进行透析治疗，如果病程尚短，应及时进行肾活检，根据肾活检的结果，采取免疫抑制剂治疗。55%-90%的病人只要及时适当治疗，肾功能仍能部分甚至全部恢复。透析病人在开始治疗时用血浆置换可能有助于改善预后。有严重的肺出血或同时有抗 UBM抗体肾炎而须透析者，则血浆置换对改善肾功能可能有很好效果。严重和威慑生命的急性肾功能衰竭病人，治疗开始时，应该用甲泼尼龙冲击600 --1, 000mg/d，连续用3一5天。   

      非严重的病人或冲击治疗后，可以合用糖皮质激素与环磷酞胺治疗，如口服泼尼松0.5-1. Omg/(kg " d )。每日的糖皮质激素继续应用直到疾病得到控制，以后渐减量直至隔日维持10-15mg。病情缓解后，泼尼松可以停用，而用环磷酞胺维持。这是因为单用泼尼松的效果很小，复发率为 56% ---85%，有较高的死亡率。环磷酞胺一般口服剂量为每天100mg，或较短期间内用环磷酞胺0.2g，静脉隔日注射。每月的静脉环磷酞胺冲击治疗，类似于治疗狼疮，其作用尚未得到肯定。   

      治疗的延续时间长短和维持时间多久为最理想，很难硬性规定，一般缓解后 2-3个月左右，肾上腺皮质激素可渐减，当病人平稳4个月后，可以停用。环磷酞胺一般在完全缓解后，须继续用 12个月以上。为了减少毒性，也可中途换为口服硫哇Offil吟，代替环磷酞胺的缓解作用。新药晓悉可能代替环磷酞胺，但药价太贵。