风湿病共同的基本病理变化包括全身的胶原纤维、小血管(动、静脉)、各个关节的滑膜、软骨、骨、皮肤、肌肉及各脏器等部位的损伤，其变化特点是粘液样变性、纤维素样变性、淀粉样变、纤维蛋白渗出、各种炎性细胞浸润、组织坏死及肉芽形成。病变晚期则出现纤维样变性和玻璃样变性。对于不同的疾病，其病理变化有所不同，有的以血管炎变化为主，有的以滑膜渗出和增生为主，有的则以各种肌纤维变性和炎性改变为主。因此，对于不同的疾病，滑膜组织病理变化特点和发展规律不同。   

      正常的滑膜关节中，通过关节镜直视情况下观察可以见到，滑膜组织外观光滑和平整，并可以清晰地见到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明，可以见到内部的血管走行。如有炎症时则有滑膜充血，血管模糊不清，甚至可见有滑膜水肿、发亮，有时可见有渗血，绒毛成红色。由于浸润增加，透明度降低及进一步坏死，则滑膜呈黄白色或者灰白色，绒毛浑浊，血管模糊，有的高度水肿。慢性炎症时，滑膜绒毛可以增生、肥厚。滑膜的病变种类很多，但是，无论那种滑膜炎，滑膜早期的病理表现均为滑膜充血、水肿，以及滑膜绒毛的增生，甚至渗血样改变。关节镜下很难鉴别滑膜炎应该属于哪一种病，不过发展到一定阶段后，各种滑膜炎还是有一定特征的。

   一、类风湿关节炎   

      类风湿关节炎是一种慢性、系统性疾病，以滑膜组织的异常增生、大量炎性细胞浸润及关节软骨和骨的进行性破坏为特点。其中关节病变是主要的病变，表现具多发性和对称性，多累及手或足的小关节，尤其近端指间关节、掌指关节及96趾关节，其次为肘、腕、膝、躁及髓等关节。病变主要累及滑膜、关节软骨及相邻的骨质。但是，类风湿关节炎的早期病变定位在滑膜，可以分为急性和慢性两个阶段，两者间没有明显的界限。   

      急性期的滑膜炎有关节肿胀，滑膜及附近的关节囊充血、水肿、增厚及变粗糙。滑膜组织学的改变在发病的第一周内就可以出现。镜下见到滑膜充血、水肿、组织疏松。滑膜被覆的细胞局部可以脱落，有灶性坏死及纤维素渗出，有时可见到少量的嗜中性粒细胞渗出，但是以淋巴细胞和单核细胞的渗出为主。   

      慢性滑膜炎的病理改变具有一定的特征性:   

      (1)滑膜内有大量的炎性细胞浸润，以T细胞为主，还有浆细胞及单核细胞，可为弥漫性和局限性浸润。局限性的淋巴细胞浸润常常围绕小静脉周围，形成淋巴小结，日久可以形成生发中心。   

      (2)滑膜增生，表现为滑膜层次增多，可以由正常的1-,-3层增厚达到10层(彩图32一1)，甚至可以形成乳头状突起(彩图32一2)，而且衬里层滑膜细胞的异常增殖最为明显，免疫组织化学证实增殖细胞核抗原(prolif eratingcell nuclear antigen, PCNA)阳性细胞主要在滑膜衬里层(彩图32一3)。电镜证明，增生的滑膜以B型滑膜细胞即成纤维细胞样滑膜细胞为主，且呈核大、苍白，核仁突出等转化细胞的表现。光镜和电镜下检测对于凋亡细胞的检测分析发现其阳性比率不足 1%，但是分子生物学实验研究发现DNA ladder和末端标记等凋亡指征阳性。体外培养类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞易于形成肿瘤细胞样的癌巢(foci)(彩图32一4)，并可以在双层低熔点琼脂糖(LMP )培养基中的非贴壁情况下以克隆形式生长(彩图32一5)，此特性是细胞转化特性的体现，对于间充质来源的细胞来说，该特性与裸鼠成瘤性密切相关。  

      (3)有多核巨细胞的出现，细胞核多少不等，但是常位于细胞浆的外周，成花环状排列。如核为3-4个时，成猫爪样结构。电镜下证实它与A型滑膜细胞即巨噬细胞样滑膜细胞相似。免疫细胞可能参与了巨噬细胞样滑膜细胞的活化，反映了免疫能力及功能上的成熟。  

      (4)急性炎性消退，渗出逐渐吸收，可有肉芽组织增生和血管翁的形成。新生的毛细血管及纤维结缔组织增生及机化，使滑膜呈不规则的肥厚，并形成了许多小绒毛状的突起，伸向关节腔。绒毛大小不一，直径可以达到1～2mm,长的可以达到2cm。镜下观察，绒毛由滑膜细胞被覆，表面可有纤维素附着，绒毛根部常可见到淋巴小结;小血管常有血管炎改变，由于炎症和纤维化管腔可以变窄，偶见血栓形成;可有小灶性出血及含铁血黄素沉着。   

      (5)如果炎症反复发作，新生的肉芽组织可以逐渐向软骨的边缘部扩展，形成滑膜血管袋，由增生的滑膜细胞、巨噬细胞和嗜中性粒细胞释放的蛋白多糖酶及其胶原酶，降解软骨基质中的蛋白多糖和胶原，造成关节软骨的破坏(彩图32一6)，非常类似于局限性侵袭生长的肿瘤特征。   

      (6)孙铁铮等经过免疫组织化学研究发现，慢性类风湿关节炎的滑膜衬里层细胞中p53蛋白表达增多，主要为与识别突变型p53单克隆抗体(PAb240 )呈阳性反应的蛋白(彩图32一7)，并已通过蛋白质的Western blot和免疫沉淀方法证实，推测这可能是突变型p53蛋白表达增多，也可能是野生型p53的结构发生改变导致抗原决定簇变化，并使p53正常功能缺失所致。滑膜细胞离体培养后染色结果表明，主要是成纤维样滑膜细胞核内此种“突变型p53"的蛋白积聚(彩图32一8)。这为成纤维样滑膜细胞的转化和类肿瘤增殖特性提供了另一佐证。   

       如果慢性滑膜炎经常性的反复发作，滑膜表面的纤维素性渗出、吸收机化、瘫痕形成，骨膜及其关节囊增厚，相对的关节面发生纤维性粘连，可以形成纤维样关节强直。滑膜绒毛肥厚、衬里层细胞增生、淋巴细胞及浆细胞浸润形成淋巴结节、纤维素沉积和局部坏死灶是类风湿关节炎的典型病变，但是并不具备诊断意义，在SLE和其他疾病中也有类似的改变。尤其在近期发作的RA，并不是都能够存在上述表现，而更多的表现为血管阻塞或者轻度的血管炎。类风湿结节在滑膜组织中比较少见。在衬里层细胞下层有多核巨细胞，这在早期的RA提示预后不佳;甚至在RA无症状的关节也可以表现出以上病理改变。Weyand等人已经着手研究RA不同的滑膜表现与临床严重程度的相关性。   

       1982年，美国风湿病学会对于类风湿关节炎的分类标准中提到许多滑膜的病理改变，但是滑膜细胞层的增厚、血管形成增加、纤维素的沉积、淋巴结节的形成和大量炎性细胞的浸润并非类风湿关节炎的特异性表现。因此，1987年修改的RA分类标准已经删去滑膜病理改变的条目。目前的研究表明，RA滑膜的病理表现与疾病的严重程度和预后有很大的相关性，但是其对于指导治疗还有待进一步研究。

   二、幼年类风湿关节炎   

       幼年类风湿关节炎的滑膜病理改变与成人的大致相同，但是关节的血管翁形成、关节软骨和邻近骨骼的破坏等表现要比成年人的类风湿关节炎出现晚。本病的组织活检有助于诊断。电镜研究可见滑膜层的A型和B型细胞有坏死，A型细胞保持微胞饮小泡、丝状假足和胞浆长足突，在含泡的胞浆内有许多的溶酶体;B型细胞胞浆内有许多的内质网，在扩张的内质网液泡中含有比正常还多的均质物质，核内缺乏包含物，滑膜下层的巨噬细胞内含有与滑膜细胞相似的短波状直径为23nm的小管。当幼年类风湿关节炎呈单关节炎时，则要排除是否有感染、外伤或者肿物和血肿，滑膜的活检可以除外上述病变。

   三、强直性脊柱炎   

      强直性脊柱炎是以骼骼关节和脊柱慢性炎症为主的周身性疾病。特征性的病理变化为肌键、韧带附着点炎症。但是，强直性脊柱炎的滑膜炎并不少见，典型的表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润。普通显微镜检查除了炎症细胞浸润不如类风湿关节炎明显以外，其他的表现类似。组织免疫化学检查可见强直性脊柱炎滑膜炎的浆细胞浸润以IgG和IgA型为主，而类风湿关节炎滑膜炎则以IgM为主。滑液方面，强直性脊柱炎滑液中多核白细胞数目较类风湿关节炎滑液低，而淋巴细胞数目较类风湿关节炎滑液高。典型的强直性脊柱炎滑膜可见细胞吞噬性单核细胞(cytophagocytic mononuclear cell, CPM )，即吞噬了变性多核白细胞的巨噬细胞，而类风湿细胞(ragocyte)少见。与附着点炎比较，滑膜炎在本病病理上不那么重要，而且极少破坏性。

   四、赖特综合征

      如做滑膜活检，由于病程变化，除了一些炎性细胞如嗜中性粒细胞、淋巴细胞及少许浆细胞浸润，血管疲血，滑膜细胞的纤维母细胞增生及水肿外，并无任何特异性改变，故对于明确诊断并无多大帮助。免疫荧光检查发现滑膜血管周围及间质有IgM和C3的沉着。后期病理变化可见水肿充血减轻，浆细胞和淋巴细胞变少，纤维母细胞增多，肉芽组织形成，血管翁取代边缘软骨，新的致密结缔组织形成，最终出现慢性病变，呈侵蚀性关节炎。在活动期病变减少时，滑膜的变化无法与类风湿滑膜炎相区别。

   五、银屑病关节炎   

      滑膜的病理损害特征与类风湿滑膜炎相同，常常侵犯大的关节如膝关节，可有滑膜增生，淋巴细胞浸润，淋巴滤泡增生。有报道发现，滑膜有纤维母细胞的增生、水肿和血管壁的坏死。银屑病关节炎、强直性脊柱炎与RA的滑膜表现不同，主要表现在银屑病关节炎更常见新生血管形成，强直性脊柱炎比RA更常见到大量浆细胞浸润。银屑病关节炎早期病理改变包括充血、纤维素渗出和滑膜增厚或者肿胀，近关节边缘的软骨受到侵蚀，晚期病变时滑膜由纤维组织取代，有炎性细胞的浸润。滑膜浸润的细胞多为淋巴细胞，电镜观察滑膜细胞纤维化，滑膜绒毛不明显，增生的滑膜细胞层的A型和B型细胞均正常，无电子致密物的沉积。

   六、肠病性关节炎

      本类关节炎包括炎性肠病引起的关节炎、肠道感染后的反应性关节炎、Whipple病及肠旁道性关节炎等。   

      炎性肠病性关节炎(包括克罗恩病和溃疡性结肠炎)的滑膜活检见到滑膜细胞和绒毛增生，小血管充血，弥漫性的淋巴细胞和浆细胞浸润，间质水肿及纤维结缔组织增生等非特异性改变。   

      肠道感染后的反应性关节炎的滑膜活检常为慢性滑膜炎的表现。   

      Whipple病又称肠道脂质代谢障碍，滑膜和淋巴结活检可以见到PAS染色阳性颗粒的巨噬细胞。肠旁道性关节炎滑膜活检的主要改变为非特异性的慢性炎症，无结晶物，但是有IgA免疫复合物及补体沉着。

   七、系统性硬化   

      60%的患者有关节炎性改变。滑膜急性期有纤维蛋白渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润;晚期滑膜可以出现纤维化，滑膜细胞萎缩及血管消失。

   八、复发性多软骨炎

      本病主要病变在软骨。但是，滑膜的组织学变化可以表现为慢性滑膜炎伴发水肿、血管扩张、慢性炎性细胞浸润，及滑膜A型细胞增生。

   九、骨关节炎   

      本病的滑膜组织在光镜下可见到，表面滑膜层轻度增厚，局灶性出血，毛细血管增生，淋巴细胞浸润和纤维化，有时可有淋巴滤泡形成。

   十、结节病   

      结节病病变累及关节时呈现炎性改变，可以分为急性和慢性炎症，少数为急性结节性滑膜炎。慢性炎症可以影响到单个或者多个关节，滑膜有结节性肉芽肿，多核巨细胞胞浆内常有空泡，但是也可以较长期的无此种肉芽肿存在。

   十一、结核性滑膜炎

      早期结核性滑膜炎无明显的滑膜变化，病变发展后可以发现有异常变化，如滑膜发红、肿胀、凸凹不平，滑膜绒毛肥厚、水肿、混浊，有的可见水肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面。有的关节腔中可见到多数软性不规则或者米粒状的游离体充满在关节腔内。

   十二、色素绒毛结节性滑膜炎   

      本病早期滑膜变化不明显。因为病变的滑膜及绒毛内含有含铁血黄素，因此当病变发展后，关节腔内的滑膜及滑膜绒毛的色泽和一般滑膜色泽不同，带有黄褐色，且有明显的绒毛增生，呈棍棒状居多。关节镜下诊断较为容易。

   十三、结晶性滑膜炎(痛风、假性痛风)   

      结晶性滑膜炎经关节镜检查，可以见到白色发亮的尿酸盐，或者焦磷酸盐结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。滑膜病理切片上均可以发现相应的晶体存在。急性期时，绒毛可以呈现充血和肿胀状态。

      痛风和假性痛风经常表现为在滑膜中存在痛风石样结构沉积。对含有尿酸盐晶体的滑膜组织的处理需要小心的地方前面已经交代过。二水焦磷酸钙晶体不会被溶解，可以和骨一样脱钙处理。假性痛风和痛风的滑膜组织中有时表现月牙状区域，为晶体缺失所致。痛风石周围常有一个纤维囊、几个组织细胞和巨细胞环绕。在急性晶体诱导性关节炎中，一些区域有中性粒细胞浸润;但在慢性病变，存在大量的淋巴细胞和浆细胞。组成这些晶体簇的小晶体可以在电镜下发现。草酸盐晶体也可以在肾功能衰竭进行透析治疗的患者的滑膜组织中检测到。

   十四、其他风湿病   

       SLE中的典型滑膜表现偶尔与RA相似，但是衬里层细胞没有RA增生明显，白细胞浸润较RA少。在大动脉炎中，滑膜炎症有时通常较轻，炎性细胞浸润人中等血管壁较少见。早期的硬皮病表现为衬里层细胞的稀疏，表面纤维素覆盖和慢性的炎性细胞浸润。   

       衬里层细胞少量的类似发现也可以在一些SLE、多肌炎和风湿热和特定感染的患者中发现。在硬皮病的晚期，滑膜纤维素和纤维化是突出特征。

   十五、感染性关节炎   

      感染是关节疾病一个主要类型，可以通过滑膜活检确定。在急性细菌性关节炎中，可以见到成簇或者成片的中性粒细胞。通过革兰染色可以发现滑膜中的细菌。当血培养的结果或者滑液的培养结果是阴性时，滑膜活检标本的培养可能是阳性的。在慢性或者迁延性感染中，存在大量的淋巴细胞和浆细胞。   

      真菌的慢性感染可能产生于局部病灶，有时活检时发现不到，应尝试用Grocott-Gomori和Gridley染色进行真菌染色。荧光、银染或者电镜下可以发现莱姆病和梅毒螺旋体的存在。应用单克隆抗体和分子探针还可以检测衣原体和其他微生物。

   十六、淀粉样变   

      在原发性淀粉样变的多发性骨髓瘤和Waldenstrom病中，淀粉样物质沉积在滑膜组织中。HE染色可见淀粉样物质成紫色，刚果红染色成红色。刚果红染色的物质在偏振光显微镜下成苹果绿色。大多数淀粉样变发生在滑膜表面和间质中，但是很少发生在血管壁上。滑膜的淀粉样沉积也可以见于血液透析患者。

   十七、血色病

      金褐色的含铁血黄素颗粒沉积在滑膜衬里层细胞和深层的巨噬细胞之中，这是血色病的典型特征。关节腔内出血或者红细胞迁移出血管进人组织后分解，导致含铁血黄素的产生，主要存在于深部的巨噬细胞中。普鲁蓝染色为蓝色者证实存在金属，而二水焦磷酸钙晶体也可以在几种代谢性关节病的滑膜标本中见到。

   十八、肿瘤

      许多良性或者恶性的肿瘤和瘤样病变可以累及滑膜，偶尔恶性肿瘤可以转移到滑膜中。在一些白血病、淋巴瘤和关节炎患者都可以发现大量或者明显的淋巴细胞浸润。T细胞受体基因重排的分析表明淋巴细胞来源于单克隆扩增。恶性滑膜瘤主要是一种关节外肿瘤，很少见于关节滑膜中。滑膜结缔组织中因形成骨或软骨等间变性病灶而形成骨软骨瘤。色素绒毛结节性滑膜炎，通常累及一个关节或者键鞘，以巨细胞、泡沫样细胞和滑膜深层含铁血黄素的沉积有关。同时，在某些区域还可以发现淋巴细胞和浆细胞的结节样或者绒毛样增生。

   十九、其他疾病   

      多中心网状细胞增多症表现为滑膜中大量泡沫样细胞和玻璃样胞浆的嗜酸性粒细胞浸润。Whippl病中，滑膜表现为衬里层细胞轻度增生，淋巴细胞和中性粒细胞浸润，但是周期性的酸性Schiff小体阳性细胞对诊断具有提示意义。电镜检查发现Bicilliform小体，PCR分析证实Trophyrema Whippel II的存在。尽管有大量痛性关节积液，早期增生性关节炎在滑膜中并无炎性细胞的浸润，但是有血管堵塞。在慢性增生性骨关节炎中，有炎性细胞浸润。坏血病的滑膜表现为水肿、红细胞渗出，因为缺乏维生素C，故不能释放其胶原前体的大的纤维细胞。家族性的关节病变，滑膜被覆有纤维素样物质，儿童还可以在滑膜中发现巨细胞。镰状细胞病变的滑膜血管闭塞，偶尔还有淋巴细胞和浆细胞浸润。   

      外源性颗粒，例如植物刺和动物刺，偶尔穿人关节腔，可以在滑膜活检标本中见到。它可能诱发慢性滑膜炎。子弹的铅粒也可以在滑膜中发现。金属或者陶瓷颗粒或者骨水泥也可以包裹在关节置换或者韧带重建患者的滑膜中。   

      滑膜的脂肪坏死和含脂质颗粒的巨噬细胞与胰腺疾病有关。在诊断不明确的情况下，有时滑膜活检可以提供一些新的意外发现。例如，一种伴有嗜酸性粒细胞浸润和纤维素沉积的疾病，后来确诊为嗜酸性细胞增多症。   

      目前，很难就滑膜活检提出一套简单的指导性操作规程。通常，慢性非创伤性滑膜炎累及一到几个关节，临床上必须要作出诊断，而滑液的分析或者培养又不能满足需要时要考虑滑膜活检。这些病人多为疑难病例，应向有经验的专家咨询。滑膜活检最常用的指征是在可疑病人中寻找结核或者真菌感染的证据。当滑液检查或者涂片阴性时，组织培养却可能是阳性的。病理学检查可以发现真菌或肉芽肿的病原体。   

      慢性结节病因为在滑膜组织中存在肉芽肿，可以通过滑膜活检作出诊断。另外，滑膜活检对于色素绒毛结节性滑膜炎、多发滑膜软骨瘤病、植物刺和其他异体性滑膜炎也具有诊断意义。原发或者继发的肿瘤是进行滑膜活检的另一指征。   

      血红蛋白沉着病、组织褐变症或淀粉样变通常具有不同的滑膜病理学表现，但是通过滑液分析、临床诊断和一些非侵人性检测通常能够诊断。事实上，在许多疾病中，滑膜具有典型的病理改变，在系统性硬化和多发性肌炎，滑膜表层被覆一层致密的纤维素层，在其滑液中，存在大量的纤维素条带交织。当淀粉样变累及关节组织时，滑膜衬里层覆盖一层淀粉样物质，纯的淀粉样物质可以在关节液中观察到，并可以通过刚果红染色作辅助诊断。滑膜活检与其他生理学、生物化学及免疫学诊断方法相结合进行综合诊断研究的意义尚待进一步评估。