一、关节内直视诊断  

      关节镜检的诊断目的是要识别引起关节症状的相应疾病的解剖学改变。类似的其他替代性的检查手段还包括关节造影、CT和MRI检查。尽管关节造影花费低，但是它对关节内病变缺乏敏感性和特异性。例如，骨关节炎患者经常发生退行性半月板损伤，但是关节造影很难显示半月板体部改变，所以应用关节造影难以确诊。CT检查显示关节软骨和滑膜病变的效果不佳。   

       MRI检查具有低侵人性等特点，目前得到广泛应用，所以近来诊断性关节镜检的应用相对减少。关于 MRI和关节镜准确性的相关研究多集中在运动性关节损伤的诊断上。最近一项研究表明，MRI对于半月板和前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)病变诊断的准确率为98 。但是，应用双盲设计，并以关节镜检的结果作标准对照，MRI的准确性就有所减低。   

       Rayset应用双盲设计，对临床怀疑半月板病变患者进行MRI检查，并以关节镜检结果作对照，结果发现MRI准确性为72 ，这组患者的平均年龄为40.9岁;Glashow对一组平均年龄36岁的患者进行的研究表明，MRI对于半月板病变诊断的真阳性率为75 ，真阴性率为90%,敏感性为83%，特异性为84%，对于前交叉韧带损伤的诊断敏感性和特异性分别为61%和 82%。   

      有两项研究对 MRI和关节镜在骨关节炎诊断的准确性上进行了比较。Blackburn等人应用针式关节镜和MRI对膝关节骨关节炎的关节软骨病变进行评估，二者的Pearson相关指数为0.40, MRI对软骨病变的评估积分至少要比关节镜检结果低2级:MRI积分为正常或者1度病变，而关节镜检查结果为严重病变(3-4度)。Kalunian等人观察并比较MRI和关节镜对骨关节炎膝关节紊乱诊断的相对准确性，MRI对半月板撕裂诊断敏感性为76%，特异性为88 % ; MRI对于内侧半月板撕裂诊断的敏感性超过外侧半月板(前者为83.3%，后者为62.5 %,P<0.005)，对内、外侧半月板撕裂诊断的特异性无明显区别。MRI诊断交叉韧带的撕裂具有很高的假阳性率，检查结果9例交叉韧带撕裂的患者仅有1例在关节镜下得到证实。   

      尽管对膝关节骨关节炎的相关病变检查多优先选择关节镜检，但是还没有研究比较MRI和关节镜对膝关节骨关节炎滑膜病变诊断的相对准确性。两种检测手段对其他关节骨关节炎以及其他风湿病的软骨、滑膜、韧带等病变的诊断能力也没有系统的比较研究。目前几乎没有关于关节镜和三维梯度回声序列的MRI之间的比较研究，更没有两种诊断方法的成本一效益比和危险一益处比的相关研究。   

      随着MRI技术的改进，检查费用也将升高，而关节镜可以在门诊开展，费用相对较低，MRI将在成本一效益比方面不再作为关节镜检替代性诊断方式。另外，MRI不可能在检查时进行滑膜活检。  

      Klashman等人发现，骨关节炎患者经过NSAIDs、止痛药物和物理手段等方法治疗后，如果关节疼痛无缓解，进行关节镜检冲洗时，77%的冲洗液中含有折光性胞外晶体，但是这些患者在X线上无 1例表现软骨钙化。所有冲洗液中晶体物质阳性患者的膝关节骸上囊靠近裸间窝的部位都有大量的滑膜组织增生，而且骸股关节面的软骨较其他关节面破坏得更严重，而关节冲洗液中无晶体物质的患者没有滑膜增生。目前正在进行关于晶体和滑膜增生的相关性研究。

   二、滑膜活检   

      另一种应用关节镜诊断的方法是镜下滑膜活检。在临床上，对滑膜病理学检查尚存在一些争议，但是滑膜活检具有潜在的科研价值。在RA的早期进行关节镜下滑膜取材，可应用组织细胞培养、免疫组织化学和原位杂交、PCR等方法检测支原体和衣原体;应用免疫病理学方法分析效应T细胞在早期和晚期RA中的作用;探讨生物制剂在治疗RA时组织水平的作用机制。目前 Klashman等人正在应用关节镜下滑膜组织活检等方法研究骨关节炎骸上囊滑膜组织的增生情况。因为这些患者可能对针对微生物和晶体物质的药物反应良好，应用滑膜活检可能帮助临床医生进行相应鉴别。   

      关节镜下滑膜组织活检较细针穿刺活检具有一些优越性。首先，直视下滑膜活检较细针穿刺检查更容易直接检查到异常或者病变部位。Lindblad和Hedfors等人注意到骨关节炎滑膜增生并非均匀一致，Klashman的研究也证实了这一点。如果滑膜增生只限于局部而非整个关节，细针穿刺容易忽略病变最显著的部位。其次，关节镜下滑膜活检可以获得更多的滑膜组织，而有时细针穿刺获得的滑膜量不够。最后，关节镜下滑膜活检的结果可以直接与关节内相应的韧带、半月板或者是软骨病变相联系。

   三、关节镜检的适应证   

      关节镜检主要用于临床诊断不确定，或者对普通的治疗方法不敏感的患者。诊断性的关节镜检可以指导临床医生制定治疗方案。关节镜下可以进行一些外科治疗，也可以根据关节镜的肉眼观察和滑膜活检的结果制定药物治疗计划。尽管通过关节镜检制定治疗方案还没有成本一效益比以及对检测结果的回顾性研究，但是关节镜检适合用来诊断下列疾病:

      (1)内科治疗反应不佳的骨关节炎，与症状不相称的临床体征或者关节积液，间断性的关节绞锁或者弹响提示关节内游离体或者半月板损伤，也可以进行关节镜检。这类患者在关节镜下检查最常见的是复杂的半月板损伤，通常发生在内侧半月板后角;往往同时合并关节内相邻的软骨损伤和半月板周围滑膜炎(图30一2)，半月板损伤引起间断性的关节肿胀、绞锁和弹响;骨关节炎软骨剥脱后常成为游离体，造成整个软骨面的破坏，与半月板损伤引起的症状不同，游离体引起的关节绞锁往往随体位改变而缓解。钙化后的游离体可以在普通X光片上见到，而未钙化的游离体则需要进行MRI检查或者关节镜检才能发现。关节镜对于骨关节炎半月板损伤的诊断优于MRI，而目前尚没有两种检测方法对于游离体诊断的系统的比较研究。但是，关节镜检的优点在于诊断游离体存在的同时可以取出游离体。关节镜检时，在骨关节炎中还经常可以发现晶体病变，比临床症状、体征和X线检查更广泛存在和严重的关节软骨病变(如骸骨软骨病变，见图30一3), 骨轨迹不良、交叉韧带损伤和晶体病导致的局部滑膜组织增生等镜下表现。

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      (2)当炎性关节炎药物治疗症状不缓解或者体征与症状不符时，可以进行关节镜检诊断。这种临床表现往往提示顽固性的慢性关节炎性疾病或者慢性滑膜炎引起的关节内异常，慢性滑膜炎可以破坏临近的半月板或者交叉韧带。关节内的米粒体可能引起持续的关节症状如绞锁和弹响。炎性关节疾病患者由于本身免疫能力低下和应用免疫抑制药物等因素特别容易合并感染，所以当有炎症持续存在时，应当考虑化脓性关节炎。慢性的化脓性关节炎需要滑膜活检来证实。   

      (3)感染性关节炎关节液穿刺培养阴性或者尽管经过反复闭合引流或者恰当的抗生素治疗后效果不佳时进行关节镜检。15%的化脓性关节炎关节滑液培养阴性。关节镜检并在直视下进行滑膜活检和组织培养对于诊断很有帮助。如果滑膜培养阴性，那将意味着患者需要延长住院时间并静脉注射抗生素治疗。诊断性的关节镜检查对于培养阴性的患者可能提供其他一些诊断信息，如晶体病、单关节的RA或者强直性脊柱炎;对药物治疗或者反复闭合引流效果不佳的关节炎患者进行关节镜检查可以对化脓性关节炎症进行更好的冲洗和清理，对异常增生的滑膜可以在镜下切除。   

      (4)诊断尚未确定的炎性关节疾病，需要进行诊断性关节镜检，并进行直视下的滑膜取材，这有助于发现结核或者真菌感染，或者帮助确诊晶体性关节病。(表30一2)
                                                                                                                                                   (  孙铁铮   吕厚山  )

      

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