人体的皮肤、肌肉及骨关节周围的软组织具有良好的透声性，为骨关节的超声诊断提供了理想的成像条件。超声可穿透正常的软骨获得完整的切面声像，完全骨化的正常骨骼对声波的反射强烈，可显示清晰的骨皮质表面声像图。当病变发生时，骨、软骨和关节周围软组织的透声性有相应的改变，其轮廓与内部结构均有可能在声像图上获得不同程度的反映，使超声能够应用于骨关节疾病的诊断。
二、骨关节超声检查的仪器和探查方法
由于关节形态复杂，主要利用线阵式实时灰阶超声仪进行探查，可减少声束与异形界面间角度大造成的信息失落，获取尽可能多的直接回声以减少声像图失真。带有超声CT扫描功能、Graf髓关节测量程序和彩色多普勒血流显像装置者更佳。另外，穿透式低频宽带超声骨密度仪，适用于骨密度测定。
进行骨关节超声检查应根据检查部位和深度选择不同的探头频率，探头发射频率越高，分辨力越高，穿透力越低。一般深部病变探头频率选用3MHz--3.5MHz;浅表组织、肌健、半月板、关节软骨、神经、血管、婴幼儿及手术中探测，探头频率选用5.OMHz---18MHz;如探测较小或浅表部位如指间关节、皮肤等，可选用20MHz探头，分辨力可达0.038mm。探头大小的选择也很重要，小探头适合小关节的检查，可有效减少盲区并减少伪像;较大关节如肩关节、髓关节可选用大探头。
探查方法通常采用直接接触患者皮肤探查，对周围软组织较厚的关节检查效果良好，如髓、膝和肘关节屈侧;对有骨突及边缘隆起的部位、指(趾)、表浅肌健等部位，探头与皮肤间应使用水囊垫，并且需涂敷充分的祸合剂以消除水囊与皮肤、探头之间的间隙，消除气体反射的干扰。为了充分探查局部解剖关系，探查时均应作纵、横、冠状及矢状切面等多方位扫查;对于肌肉和肌键的检查应配以主动或被动运动进行动态观察，必要时进行探头加压扫查;探查关节时切面应尽可能保持和探查处的主界面垂直，切取方向正确的标志是以正常骨皮质表面的回声为依据，即病变周围或上、下表面回声最强而明亮，其深后为无结构的声影。
三、骨关节的一正常声像图
1.骨骼
超声一般不能穿透正常骨组织，因此对于成人仅能检测探头侧的骨皮质回声，骨膜与骨髓内结构不能显示;婴幼儿骨组织未完全发育成熟，骨化不完全，有时可部分显像。正常骨皮质显示为连续性好、平直光滑、致密的强回声带，后见声影;骨髓端膨大，皮质较薄而光滑，表面为低回声的关节软骨，骨松质为带有点状强回声的低回声区;骨髓如能显像为低回声。透明软骨、软骨性骨髓及髓板为低回声，纤维软骨为中等或高回声。
2.关节
(1)关节面:双侧关节面关节软骨厚度依不同关节而异，一般为2--7mm，小关节的关节软骨较薄，如腕骨关节软骨的厚度仅为 0.2一0. 4mm。关节软骨前后边缘光滑完整，透明软骨透声性好，为均匀的低到无回声，纤维软骨为中等或高回声。由于软骨和软骨下骨声阻抗差别大，二者形成极强回声界面，可反映骨皮质表面结构，正常骨皮质表面声像图显示为连续性好、薄而光滑的强回声带。关节软骨与关节腔和关节周围软组织的界面也平滑、清晰、锐利。关节软骨的低到无回声表现和软骨一骨界面、软骨一关节腔界面的平滑清晰是正常软骨的特征性表现。
(2)关节囊:关节囊外层为纤维层，表现为带状强回声;内层为滑膜，极薄，表现为线状低回声，正常时与纤维层不易分开;滑囊未充盈时表现为线状低回声，正常滑囊内可有少量液体，但滑囊宽度一般小于2mm，超声可测量滑囊内液体的量及分布，但应注意，两侧滑囊不对称或仅有一侧滑囊内有液体，并不表示一定有病变存在。
(3)关节腔:通常为带状无回声，其宽度因不同关节而异，某些关节如腕掌关节的关节腔为三角形。
(4)关节辅助结构:包括肌键与韧带。肌键由较粗的纵行胶原纤维和致密结缔组织构成。用高频探头，声束垂直于肌键纵行扫查时，肌键呈均质束带形纤维状中等回声或强回声，厚度均一，内部被走行规则的线状低回声分隔，边界清晰，其周围的少量滑液和健鞘形成无回声层，极薄，在掌指关节处仅为0.3mm,键旁疏松结缔组织呈疏松网状的低回声;横切面，健呈圆形、椭圆形或半月形均匀中强回声，有清楚的边界。一旦声束倾斜，肌键则出现假性低回声，因此检查时应注意声束方向与肌键表面垂直，尤其是在肌健的骨附着处。成人肌健的大小因不同肌膛而异，如骸键厚度3一6mm，宽度20一25mm;跟腿厚度4一6mm，宽度 12一15mm;胧二头肌长头键 3一4mm，肩脚下肌键6一8mm,肩峰上肌键 3-6mm(测量处为距离肩峰附着点2 cm处)。指(趾)及相关关节运动时，可见肌膊在键鞘内自由滑动。某些部位的韧带由肌键延续而成，声像表现与肌键相似。
3.各关节的超声表现
(1)膝关节和胭窝:前方骸骨上横向扫查，股骨骸面关节间隙宽度小于3mm,裸部及裸间沟透明软骨面光滑，呈低回声。胭窝纵向扫查，在皮肤、皮下组织下方可见胭动、静脉的管状结构及其血流;胫及排总神经与血管伴行，但不易识别;再深层为胭斜韧带及关节囊共同形成的强回声带。两侧股骨裸呈半圆形，表面被覆薄层透明软骨，呈低回声，在成人厚度为 23mm。胫骨上端关节面因有半月板，软骨低回声层较前者薄。胫骨裸间隆起为不规则强回声。正常情况下，胭窝区除血管外，没有大的无回声区。
膝关节的交叉韧带多呈带状均匀低回声。由于交叉韧带的位置关系，一般只能看见前交叉韧带胫侧的1/2 2/3，而后交叉韧带大部分可显示，并有明显的边缘，交叉韧带的股骨附着部均不能显示。
膝半月板纵向扫查呈尖端向关节腔的楔形结构，位于股骨裸与胫骨平台之间，边缘光滑，为均匀的中等回声，高于邻近关节软骨回声，回声强度由外向内逐渐减弱;如为盘状半月板，外侧半月板非楔形，表现为相对较厚的带状结构。横向扫查方法为探头与膝关节纵轴垂直，从胫骨近端向上滑行至胫骨平台水平，以骸键为中心向外扫查。正常半月板为C形，周边为光滑的强回声，曲度自然，中心缘隐约可见，回声较弱，半月板内部为均匀中等回声。测量膝关节骸上隐窝滑膜腔厚度时，被测者平卧，膝关节伸直，股二头肌放松，测量股骨前脂肪垫与股骨头软骨前缘之间的距离，正常小于2mma(图26一1)。
(2)髓关节:前方平行股骨颈扫查时，股骨头、股骨颈、骸臼前缘、关节囊和骼股韧带均呈强回声带。股骨头表面为软骨的薄层低回声带。关节腔前间隙为低或无回声带，正常宽度小于6mm，两侧相差小于2mm,2---16岁儿童宽度范围为5.1一7 . 3mm (Mean士Sd)。成人股骨头和骼股韧带之间7 -V 9mm的低到无回声区，称为超声关节腔(UJS, ultrasonographicjoint space)，由约3mm厚的滑膜和少量滑液构成，儿童的UJS约为6mm，关节腔积液时UJS值增大。新生儿及婴幼儿髓冠状切面关节声像图可显示软骨性股骨头、软骨性髓臼盖、大转子和Y形软骨，均为低回声或无回声，骼骨、骨性耽臼盖、关节囊、坐骨、股骨颈及股骨干为强回声。
(3)肘关节:屈侧纵切面上，挠侧可见肪骨小头和挠骨头的强回声带及其低回声透明软骨层，关节腔及周围肌群为低回声;尺侧可见肤骨滑车和尺骨的滑车切迹、部分尺骨和肪骨干及其关节间隙和邻近的肌肉。屈肘于关节后方横切，显示肘关节后面，肪骨下端关节面及其内外上裸后表面均为强回声，其浅层为低回声的服三头肌横断面，二者之间可见回声较高、边缘清晰的脂肪垫，关节间隙为线状低回声。此切面为探测肘关节积液和脓骨上裸损伤的理想切面。
(4)手指:手指纵切面，指骨各节表面为强回声，指关节间隙为低回声，呈小三角形，三边分别由上下关节面和肌键构成，纵切可见指屈肌键位于指骨及指间关节间隙前方，为束状低回声，可探及其远端附着点;横切时肌健呈扁圆形强回声，键周可见呈线状低回声的健鞘，其下为骨表面的强回声;冠状切面，指两侧见无回声的指动脉、强回声的指骨表面和低回声的关节间隙。拇长屈肌、指浅屈肌、指深屈肌的肌键厚2.0一3.Omm，指伸肌肌键厚1.0一1.5mm。
(5)颈椎管:横切面上，椎间盘为椭圆形，轮廓清晰，其后缘呈水平带状强回声，纤维环回声中等，髓核回声略低。椎管为横置的椭圆形无回声。椎管前后缘的带状回声分别为后纵韧带和横韧带，二者之间可见类椭圆形脊髓回声，前后脊膜呈细带状回声，脊髓中央管为近中部的点状强回声。双侧神经根管位于椎间盘的后外侧，为管状。正常颈椎管矢状径大于lomm，神经根管矢状径大于3mm,脊髓矢状径为5一lommo
(6)腰椎管:经背侧腰椎管的斜矢状切面声像图上，可见两条相平行的强回声带，各由五个节段性短强回声带构成，后方一列为椎弓板表面回声，前方一列为椎体后表面回声;两条回声带间的无回声区为椎管，其宽度可由于探头倾斜的角度而略异。经腹侧腰椎管横切面图像，正常硬膜囊呈圆形或椭圆形无回声结构，其中有时可见马尾神经，呈低回声，硬膜及硬膜外脂肪呈环形强回声;硬膜外静脉丛处，则相应出现点状回声缺损，当脊神经根较长，在它们离开硬膜囊进人侧隐窝时，于硬膜囊两侧可出现低回声，神经根管直径一般小于5mm;经腹测定的腰椎管矢状径约为13一18mm。
四、关节疾病基本病变的声像表现
1.关节炎症及关节囊积液
关节内组织如韧带、滑膜损伤以及关节内的炎症或其他异常刺激，常常会发生关节积液。正常的关节面之间存在均匀一致的细狭暗隙，其宽度仅 1 ~ 2mm，由骨关节面的透明软骨和真正的微小关节间隙构成。当关节囊内液体增多时，首先在关节旁侧的关节囊的皱褶间隙出现无回声暗区，境界清楚、边缘光整，呈自然的囊袋状，形态则因切取角度的关系差异较大，含液量多时则明显地向周围突出，关节间隙也增大。少量积液判断有困难时可与健侧对应的部位比较。关节囊内的液性暗区中出现光点可考虑为化脓感染或结核。积液明显时，临床检查即可发现，但少量积液时，症状和体征一般不明显，容易漏诊，超声检查对关节积液很敏感，可发现较少量积液，但超声对关节积液的性质不易判定，所有积液均应引流进行培养。
炎症可导致滑膜增生，关节间隙增宽，如合并积液，可见增厚的滑膜周围有无回声区。根据增生形式不同，声像图可有三种表现:绒毛结节型(villo-nodular pattern, VNP)，表现为不规则簇状;层状交叠型(overlapping layers pattern,OLP)，滑膜组织呈板层状重叠在一起，形式多样;均匀增厚型(uniform thickening pattern,UTP)，表现为均一性低回声。
不同关节对关节积液的判定标准不同，如髓关节积液的标准为:髓关节囊与股骨颈之间的距离大于7mm或双侧相差大于2mm;肩关节积液的标准为腋窝处肪骨与关节囊间距大于3.5mm或双侧相差大于l mm;腕掌关节积液的标准为关节腔尖端到底边距离大于3.3mmo
2.关节软骨损伤
正常的软骨显示为回声极低的暗区，但随年龄的增大或受其他因素影响有钙质沉着时其透声性逐渐减低，完全钙化则出现伴有声影的强光斑或光带。软骨破坏主要表现在肿胀增厚的软组织下自然平滑的软骨回声光带中断、成角、重叠与错位，其间出现低回声暗隙。软骨周围与软组织之间境界不清的低回声或无回声提示为血肿。无论关节大小，软骨边缘不清晰或更严重的软骨、骨的表现都表示有炎性关节损伤;关节软骨不均一，与软组织交界不清晰均反映了某些病理表现，如纤维化等。
3.关节感染
关节感染的早期，骨皮质的强回声带无明显改变，周围骨膜受累发生炎性肿胀时则表现为骨皮质与周围软组织之间的低回声增宽。软骨破坏表现为软骨回声带中断，出现不规则低回声暗隙。骨膜下积脓可以出现无回声区。骨质脱钙被破坏时，皮质凹陷，表面粗糙不整。邻近的软组织内发现暗区提示脓肿。化脓性感染破坏累及的范围较广，结核则呈较局限的灶性破坏，受破坏的骨皮质表面的回声变粗糙或出现凹陷。结核发展过程中的渗出、干酪样坏死与纤维组织增生均可形成光点杂乱的低回声暗区。发现软组织内的寒性脓疡暗区有助于诊断结核性关节炎，另外病变的经过缓慢也是结核感染的一个特点。
4.关节的退行性改变 声像图表现主要是骨关节边缘增生、硬化、突出，形成骨赘等改变。多见于腰椎与颈椎，胸椎不易显示，一般均由腹侧探测显示，声像图可见椎体关节缘突出，失去正常光滑的轮廓;由于韧带钙化，椎间隙不能清晰显示，严重时椎体间隙完全被脊柱前缘呈波浪状的强回声所掩盖。腰椎的退行性变化在腹部声像探查时最常见，通过前缘的腹主动脉显示最为清晰。类风湿性脊柱炎和强直性脊柱炎也可有相似的声像，但变化较均匀和光滑。
5.肌健病变
(1)腔鞘炎:声像图表现为健鞘增宽;肌键正常的纤维状结构消失、中断;肌键边缘不规则或模糊;腔旁水肿;肌键内见弥漫或局限性的低回声;肌键不连续。增宽的键鞘可以是均一的，键鞘积液均匀分布，也可局部扩张呈囊状或瘤样，后者多见于慢性键鞘炎。腔鞘的增宽与临床症状间无直接关系。渗出性腿鞘炎为低回声，增生性键鞘炎在慢性滑膜炎患者中多见，表现为滑膜层不规则增厚及刷状或绒毛样赘生物，探头加压不变形。在诊断键鞘炎时应注意患侧与健侧对比，不同部位的诊断标准不同。
(2)肌键炎:声像图表现为肌键内部纤维状回声结构消失，局部肌键增厚或弥漫性增厚，局部低回声区，肌键边界不清，不规则，微小断裂及肌腔周围炎性水肿等。其中，纤维状回声消失，肌键局部破坏、结构模糊是炎症和退行性变早期肌健破坏的标志，肌键内局限或弥漫性低回声区与肌键退行性变有关，肌键增厚与炎症水肿有关。慢性肌腿炎常见肌键边界不清，肌腔内钙化。正常纤维状结构消失可降低肌键的抗拉力水平。
(3)肌键断裂:肌健部分断裂声像图可见形态多样的低回声区，肌键纤维断裂，缺损处被积液、血液或脂肪充填，部分肌键断裂与肌键退行性变难以区分，一般横切面上较明显，对于肌腿的部分断裂，超声的诊断敏感性仅为0.33，特异性为 0.89，肌键的完全断裂较易诊断，可见腔鞘空虚，肌键断端常回缩并卷屈。
6.关节骨质破坏
需纵横切观察，纵轴的观察尤为重要，声像图显示骨皮质表面有不规则的缺损，骨皮质回声中断或凹陷。 五、各种风湿病的骨关节超声表现
1.类风湿关节炎(RA)
(1)概述:类风湿关节炎为全身性结缔组织病，早期以滑膜炎为主要改变，滑膜渗出、水肿和增殖及所伴随的关节囊增厚可导致关节周围的软组织肿胀;滑膜增厚形成血管翁，进而侵蚀关节软骨，使之变薄、破坏，并进一步侵蚀软骨下骨质，同时也可累及关节周围的支持组织，导致关节功能丧失。全身大小关节都可发病，并有多发性和对称性的特点，好发于腕、指、膝、肘、躁等关节。临床表现为受累关节的疼痛、变形和运动受限及低热、全身肌肉酸痛等全身表现。
(2)声像图表现:病变不同时期，可出现以下一项或多项表现:
1)滑膜炎:滑膜炎症导致关节腔积液或滑膜增生。关节腔积液与疾病活动性相关，其变化早于滑膜厚度的变化。关节滑膜增生三种形式(绒毛结节型、层状交叠型、均匀增厚型)均可见到，比例无明显差异，声像图表现为滑膜均匀或不均匀性增厚或呈绒毛状向关节内突出，滑膜的边缘不清，CDFI显示增厚的滑膜内部及周边血流增多。滑膜增厚应与关节积液中的组织碎片、血块等鉴别。滑膜炎是RA的常见表现，滑膜增厚或关节腔积液使关节腔增宽，此表现发生率很高，可见于80 % RA患者的掌指关节和78 % RA患者的m趾关节;有肩关节症状的患者一半以上有盂肪关节积液及肚二头肌长头膛病变，肩锁关节积液也较常见。
2)关节软骨及骨破坏:关节软骨是易于早期受到破坏的结构，表现为软骨边界欠清晰，软骨增厚或变薄、断裂、缺损，表面回声凹凸不平;软骨下的骨组织可被侵蚀、破坏，表现为骨皮质回声中断或凹陷，晚期关节炎关节软骨可变薄而不合并关节腔积液(图26一2)。在肩关节，骨质侵蚀多见于肪骨头的关节边缘，关节间隙变窄;在手部，第2,5掌指关节易受累，掌指关节中掌骨面受侵蚀多于指骨面，病变指骨关节面可呈锥状，远端指间关节较少累及，腕部的挠骨面和尺骨面骨质破坏亦多见。
3)关节及其邻近的软组织肿胀，滑囊积液:滑囊的大小和疼痛的程度不相关。足部正常m趾关节看不到滑囊，炎症时可在m骨头水平检测到大于l mm的无回声的滑囊;膝关节累及可见骸上囊积液，关节腔间隙增宽，有时在骸上囊内可见点、片状高回声(图26一3)。有肩部症状的RA患者，关节外滑膜结构炎症如肩峰下和三角肌下滑囊炎相对少见，但此处慢性滑囊炎可导致肩袖断裂，其发现应引起注意。
4)肌键异常:RA早期肌健受累及的表现是键鞘增宽。80%患者因滑膜增生或渗出致屈肌键鞘增厚，加压变形者为积液，不易变形者为增生，严重者可达 13mm。肌键异常以腕部多见，其中尺侧腕屈肌键鞘炎最常见，可达50%,10%-40%具有腕部键鞘炎的患者存在部分或全部撕裂。有肩部症状的患者约 50%可见盂肪关节积液和肪二头肌长头健肌键增厚、回声杂乱等炎症表现，肌键周围积液也较常见，炎症多为双侧，较严重，胧二头肌长头健的病变多合并其他关节结构的损害。由于侵蚀性滑膜炎和关节周围结构的破坏，肩袖的厚度明显减小，部分患者可见肩峰上肌键断裂，在三角肌和胧骨头之间无该肌健回声。在类风湿性平足患者可见胫骨后肌肌键断裂;RA导致腕管综合征致正中神经受压。超声声像图上健鞘炎的表现不特异，不能区分病因是炎症性、感染性还是过劳性。因此，对于病因不明的肌键增厚或积液，应做超声引导下穿刺确诊。
5)类风湿结节:见于20%一25%患者，多在关节的伸侧及受压部位，如尺骨近端、跟腔、枕部、骸骨等部位。声像图表现为长圆形或圆形低回声，边界清晰，位于肌键纤维结构中，常偏向一侧。超声可发现临床不易触及的较小的类风湿结节，因而超声检测到的类风湿结节的发生率较高，如在指部肌键内类风湿结节的发生率约为17%，一般发生在伸肌键，大小2.1一9.5mma
6)胭窝囊肿(Baker囊肿):膝关节受累及者，可出现胭窝囊肿，声像表现为边缘清楚光滑的圆形或椭圆形液性暗区，偶尔可见分隔，无搏动及血流信号。合并出血或感染时，囊肿内可见多发点状回声，下垂部位可见回声分层。胭窝囊肿最常见的原因是液体淤积停滞，在其他部位的滑膜也可产生类似胭窝囊肿样的病变。
7)彩色及频谱多普勒表现:有活动性炎症的滑膜内血流信号增多，阻力指数减低，收缩期有持续血流存在，以上彩超表现不特异。
(3)鉴别诊断与诊断评价:以上声像图改变是非特异性的，故应参考病史、症状、体征及其他检查，与骨关节炎、痛风、假痛风、色素绒毛结节性滑膜炎、结核、创伤性滑膜炎及滑膜性软骨瘤病等鉴别。
骨质侵蚀是类风湿关节炎的标志，超声可多角度观察关节，而X线只能发现切线方向上的骨质改变，因此，超声检测早期骨质侵蚀比传统的X线检查更敏感，尤其在 RA较多累及的第2,5掌指关节，超声检查效果明显优于X线检查。在RA早期，超声所能检出的骨质侵蚀是传统X线检查的7.5倍，晚期为2.7一3.4倍。另外，对于亚临床滑膜炎，超声检查可较早发现关节的各种异常，如在15%活动性类风湿多关节炎患者可发现骸关节积液，而其中1/3患者并无髓关节症状。因此，超声对于类风湿关节炎的早期诊断和病情监测很有价值。
2.骨关节炎(OA)
(1)概述:骨关节炎又名退行性骨关节病，关节病理表现为软骨退行性变的同时伴有新骨的形成，症状多出现在 40岁以后，随年龄增长而发病者增多。关节痛多出现在膝、镜等负重关节。
(2)声像图表现:骨关节炎的关节损伤既有广泛易探查的异常，也有小的轻微的表现，以膝关节和髓关节损伤最为多见(图26一4)。在本病发展的不同阶段可有以下表现:①关节软骨改变:软骨透声性差，内部回声不均一;前缘模糊，边界不规则，与关节腔的交界不平滑锐利。其中，软骨与关节腔交界不锐利和软骨的均一透声性降低是骨关节炎最早的软骨破坏征象之一;软骨边缘模糊和边界不规则是进展期骨关节炎患者最明显的表现。随着病情进展，关节软骨内纤维化成分增多以及小的裂隙增多，软骨回声明显不均、增强，软骨变薄，但由于软骨前缘模糊、不规则，不易准确测量其厚度。②由于软骨的缺失和软骨下骨的硬化，使软骨与骨的交界面增厚、回声增强，并可探及骨皮质连续性的中断和变形。③关节软骨和骨的变化使关节稳定性降低，关节面半脱位，同时可伴有骨边缘的不规则，这是骨关节炎的特征性超声表现。④在有症状的骨关节炎患者，关节滑膜炎较多见。传统认为 OA是非炎性的，但超声发现73%有症状的OA患者存在至少一个部位的滑膜炎，其中在膝关节，90%为骸上囊的滑膜炎，并且往往存在不同程度的关节囊扩张。OOA导致关节不稳定可继发附着点炎。
(3)鉴别诊断与诊断评价:骨关节炎需与各种炎症性骨关节疾病鉴别，如类风湿关节炎、假性痛风等。类风湿关节炎以近端指间关节和掌指关节的病变较为突出，关节肿痛和滑膜炎症较OA明显;假性痛风可在关节透明软骨中探及较特异的强回声线;而OA的软骨改变、骨硬化和骨赘生成是突出的关节改变。病史、临床表现和实验室检查也是鉴别诊断的重要依据。超声可通过测量关节间隙狭窄程度、膝关节半月板功能、透明软骨厚度、骨赘的存在等指标协助诊断及评价骨关节炎的严重性。
3.痛风性关节炎
(1)概述:痛风是长期嗦吟代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病。原发性痛风多见于中老年男性，临床特点是高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作，在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠结晶，痛风石形成，严重者可导致关节活动障碍和畸形、肾尿酸结石和/或痛风性肾实质病变。
(2)声像图表现:①大关节可见积液，其邻近滑囊积液、关节滑膜增厚和回声增强。②关节软骨变薄，破坏断裂，回声消失，关节腔变窄。③如尿酸盐复合体钙化沉积，在关节面上可见到强回声灶。④关节周围软组织内可见痛风石，硬痛风石表现为强回声结节，后方伴有声影，软痛风石表现为均质回声结节，无声影。⑤骨皮质可见侵蚀性破坏。
(3)鉴别诊断与诊断评价:应与假痛风鉴别，后者表现与痛风相似，但附着端病变和侵蚀样破坏较少见，钙质沉着在透明软骨内部或其凸面形成一条高回声的模糊线。痛风的确诊须检查关节液尿酸盐结晶和血中尿酸含量。
4.假性痛风
(1)概述:本病又名焦磷酸盐关节病或软骨钙沉着症，是由二水焦磷酸盐钙结晶在关节软骨和滑膜上沉积引起的一种急慢性关节炎。常侵犯大关节，以膝关节最为常见。早期发生多发性或对称性关节透明软骨及纤维软骨钙化和关节积液，严重时发生骨性关节病，关节软骨破坏，关节变形、半脱位和新生骨形成，有时焦磷酸盐结晶沉积较多，形成包囊结节。确诊依赖于关节液内焦磷酸盐钙结晶的检出。临床表现主要有关节疼痛、红肿、关节积液、活动受限及关节变形等。
(2)声像图表现:早期显示关节积液，关节囊及髓端软骨回声增强，钙质沉着在透明软骨内部或其凸面形成一条强回声的模糊线，与软骨表面平行，此征应与滑膜炎时的积液一滑膜交界线和软骨退化时微隙内气体线相鉴别，后者边界清晰。钙盐沉积较多或焦磷酸盐钙结晶浓缩形成包囊结节时，关节内可见广泛不规则强回声团(斑)，关节面粗糙变形，凹凸不平。膝关节病变多见，滑膜增厚，关节面粗糙不平、回声增强，关节腔及骸上囊内可见不规则团块状强回声;关节骨质侵蚀较少见。
(3)鉴别诊断与诊断评价:需与各种原因所致关节炎鉴别，如痛风性关节炎、骨关节炎、类风湿关节炎、关节结核等，诊断除参考临床表现和病史外，主要靠关节液检出焦磷酸盐钙结晶。超声检查仅能查出关节及滑囊积液、关节软骨钙化和破坏，不具特异性，但可作为筛选性检查和引导穿刺。
5.血清阴性脊柱关节病
(1)概述:是一组累及脊柱、周围关节、关节周围组织的慢性炎症性疾病，包括强直性脊柱炎、赖特综合征、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、幼年起病脊柱关节病。均与HLA-B27相关;与肠道革兰阴性杆菌有一定相关性。附着点炎是本组疾病的特异性病理改变，骸骼关节炎及脊柱炎是其X线特点，血清类风湿因子阴性。
(2)声像图表现:附着点炎是其特征性表现。早期的声像图表现是附着端回声减低，呈梭形肿胀，导致附着点处直径增大，此时检查尤应注意防止声束倾斜所致伪像;附着点炎也可累及周围组织致滑囊炎、滑膜炎及键鞘炎，其中，睦鞘炎发生率相对较高，在跟健附着处非常明显;晚期声像图可见骨质侵蚀、骨刺生成、起止点变细及形态不规则、钙化等。
强直性脊柱炎(AS)是累及脊柱的慢性炎症性免疫病，由于脊柱的超声检查受一定限制，目前对AS骨关节病变的超声检查多集中在外周关节，研究较多的是较大的结构如gh腔膜、跟健、膝关节旁肌腔和韧带等，对于手、足的小关节研究较少。超声检查中78%AS患者存在附着端病变，其中跟健附着端和足底筋膜是较常受累部位;有肩关节受累的患者晚期骨质侵蚀多见于肩袖连接处的肪骨结节处，肩峰下侵犯多发生于脑骨大结节和肪骨头之间;指趾部受累多见屈肌健鞘炎，肌健明显增厚、回声减低，由于滑膜增生和渗液使健鞘增厚、回声减低，有时可见结节性键鞘增厚。
银屑病关节炎(PsA)为血清阴性脊柱关节病的一种，多累及外周关节。指趾炎和指趾肿胀是典型表现，临床常难以区分病因是屈肌健鞘炎还是关节内滑膜炎，超声发现银屑病关节炎患者指趾炎中95%为屈肌腔鞘炎，关节内滑膜炎仅存在于 52%的患者中，并且，有滑膜炎的患者受累关节多为单个，而存在屈肌膜鞘炎的患者受累关节多为多个且症状较严重。早期肌键受累的表现是健鞘增宽，屈肌健鞘炎的声像图表现有屈肌肌腔增厚、回声减低，膛鞘增宽或增厚、回声减低，有时可见腔鞘内积液。关节内滑膜炎相对少见，声像图表现为对称或非对称性的滑膜增生或滑膜积液，偶见骨皮质侵蚀，远端指关节面呈钩状;关节的其他损害包括关节腔狭窄、肌键增厚和皮下真皮增厚等。
(3)鉴别诊断和诊断评价:本组疾病应根据病史、临床表现和实验室检查与其他各种炎症性关节炎鉴别。超声声像图可区分起止点炎和原发性滑膜疾病，超声引导附着端活检可进一步提供组织学依据，有助于诊断及鉴别诊断。
6.感染性关节炎
(1)概述:感染性关节炎可由多种感染因子引起，其中细菌性关节炎是破坏最迅速的类型，多为身体其他部位的化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，也可经创伤伤口或皮肤感染直接进人关节。其特征性临床表现为急性发作的关节肿胀、局部发热疼痛，通常侵犯1一2个关节，以膝关节最常见。
(2)声像图表现
1)关节腔积液:是感染性关节炎的最常见表现。感染性关节腔积液多表现为混合性回声或主要为低到无回声，如为脓液可呈强回声，声像图表现不能确定积液是否为感染性。如为混合性回声，应区分是感染性关节积液还是滑膜增生，前者在变换体位和探头加压或振动时显示混合性回声区形态和内部回声的改变，而后者无变化。超声对少量关节积液的诊断很敏感，但在感染性关节炎的极早期，可能无或仅有少量关节积液，如临床仍怀疑，可在18-24小时后复查，适当减低探头压力有利于发现少量积液。
关节积液时，关节囊明显扩张，髓、腕、肩关节积液在体检和 X线检查时常难以发现，因此，这些关节的超声检查尤为重要。关节假体是导致感染性关节炎的病因之一，同时假体的机械性松动可产生一些关节积液。一般认为，大量关节积液时(骨与关节囊之间的距离大于lomm)感染性积液可能性大，全髓关节置换术后，从股骨颈到假关节囊的距离超过3.2mm提示有感染性积液，确诊有赖于穿刺液培养。
2)关节周围组织炎症
感染性腔鞘炎:肌键回声增强，肿胀导致直径增宽;健鞘增宽，边缘不规则，内可见液性暗区或混合性回声，可见分隔，由于感染导致血供异常出现肌健的梗死导致慢性缩窄性腔鞘炎。分枝杆菌和真菌感染多导致慢性增生性健鞘炎，声像图显示肌健周围等回声或低回声，探头加压不变形;能量多普勒显示为弥漫性充血状态，健鞘积液较少。在手部，指屈肌腔鞘最易受累，早期诊断可避免严重并发症如肌健坏死及邻近关节的受累。
感染性滑囊炎:声像图可见滑囊扩张，改变体位或改变探头压力可使滑囊形态变化;滑囊内为混合性回声的液体，有时可见分隔，如为脓可表现为强回声;滑囊壁多增厚，有的可见到滑囊与关节腔的交通，如半膜半健滑囊，肩峰三角肌下滑囊等。有时感染性关节炎可引起关节周围滑囊炎，如肩部感染性盂脑关节炎可导致肩峰下及三角肌下滑囊积液;感染性 o关节炎可导致大转子滑囊积液，此时关节炎的表现可掩盖滑囊炎的表现，检查时应注意滑囊形态的改变。多数感染性滑囊炎可穿刺抽液，通过对所得标本的检测可将其与类风湿关节炎所致滑囊炎和慢性创伤性滑囊炎区分。
感染性肌坏死:早期为蜂窝织炎，肌肉水肿呈低回声，边界不规则、模糊，随病情进展肌肉正常结构回声消失，肌肉内部回声杂乱，脓肿形成后为无回声区。
疾病本身及并发骨髓炎时可见骨皮质连续性中断，形态不规则及骨膜下脓肿，另外也可见到滑膜增厚和关节囊增厚，这些征象相对少见。
能量多普勒检查，部分患者可见积液周边软组织内血流增多的表现，但大部分患者无改变，因此能量多普勒无变化时不能排除感染性关节炎。
(3)鉴别诊断与诊断评价:关节囊增宽和滑膜炎可见于感染性关节炎、暂时性滑膜炎、类风湿关节炎等多种疾病，明确诊断应进行超声引导下关节腔穿刺。X线对于早期感染性关节积液的诊断敏感性仅为18%，超声可达64.5%,对于新生儿敏感性稍低。超声对于关节积液的诊断敏感性为93.4%，特异性为100%，但对于复杂的急性或慢性感染性关节炎，超声应结合MRI进行诊断，后者对骨关节的感染准确率较高。超声是诊断浅表脓肿的最佳方法，通过对探头施加不同压力及结合彩色多普勒血流显像有利于发现浅表的脓肿，超声还可区别感染性关节炎和浅表组织脓肿或键鞘炎。超声对骨的病变诊断价值有限，评价骨的病变需要和其他影像方法结合，声像图正常时不能排除骨的病变。
7.幼年类风湿关节炎《JRA )
(1)概述:本病见于儿童，是一种原因不明的全身结缔组织病，以慢性滑膜炎为主要特征，伴有全身多系统损害。可发生于儿童期的任何年龄，性别间的发生率与JRA的不同临床类型有关。主要表现有发热、关节肿痛、皮疹、皮下结节、肝脾大，临床类型有全身型(Still病)、多关节型和少关节型。
(2)声像图表现:在年龄较小儿童(小于5岁)和发病早期，JRA较常累及髓关节。早期JRA患者，由于滑膜炎引起关节积液，34%一64%患者有骸关节超声关节腔(ultrasound jointspace, UJS)增宽，且多为双侧。在全身型JRA患儿，UJS 7一9mm，多关节型JRA患儿UJS 5--14mm，少关节型JRA患儿 UJS 4一lomma随病情进展，可见关节软骨侵蚀，软骨下骨如靛臼和股骨头侵蚀，关节腔隙变窄。以上关节软骨和骨的严重病变多见于病程5年以上的全身型和多关节型JRA患者，少关节型患者少见。
膝关节也可见明显的滑膜炎表现如滑膜增厚、滑囊积液及关节腔积液。正常儿童膝关节平均滑膜厚度为2.7mm，患儿滑膜平均厚度为6mm;正常儿童平均骸上囊宽度为2.8mm，长度为14.3mm;患儿平均骸上囊宽度为9mm，长度为27mm;活动性膝关节炎患者中36%可见膝关节软骨边界不清，10%可见胭窝囊肿，其平均容积为3m1，膝关节软骨的厚度无明显变化，肌健的改变少见，骨质侵蚀少见。
(3)鉴别诊断与诊断评价:JRA较常累及舰关节，尤其在年龄较小儿童和发病早期，髓关节软骨较多，所以X线诊断效果较差。髓关节受累对JRA预后较差，对于部分无髓关节临床表现、X线正常的患者，超声可有异常发现，对于这部分患者应积极治疗，密切随访。
8.风湿性多肌痛(PMA )
(1)概述:本病是以持续性颈、肩带、盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的综合征，常见于50岁以上老年人，其颖动脉活检中部分发现有巨细胞动脉炎。
(2)声像图表现:有肩部症状的患者声像图最常见的表现是关节外滑膜结构受累，96PMA患者可见三角肌下及肩峰下滑囊炎，且多为双侧同时发病;而关节内病变如盂肪关节的滑膜炎和肮二头肌健健鞘炎相对较少，如有肪二头肌长头健病变，多为肌键回声结构的改变和肌键的增厚，键旁积液少见;肩袖的受累较少。由于三角肌下及肩峰下滑囊和盂肪关节交通，盂肮关节内积液可见于约 50%患者，但多为单侧，炎症表现较轻，盂肮关节积液深度一般小于3.5mm。一般无肩关节周围软组织钙化及肩关节的侵蚀性损害。关节损害仅局限于孟脓关节，肩锁关节一般无异常。
(3)鉴别诊断与诊断评价
MA与老年发病的类风湿关节炎的临床表现均以肩部症状为主，发病年龄相似，应加以鉴别。前者多见关节外滑膜结构受累，关节内病变少见而且较轻微;后者则以关节内病变为主，关节腔积液及滑膜增生通常多见而严重，超声检查可结合其他实验室指标进行鉴别。本病肩峰下和三角肌下滑囊炎的表现突出，超声对滑囊炎的诊断很敏感，与MRI同样有效。 9.透析相关性淀粉样变(dialysis-relatedamyloidosis, DRA )
(1)概述:透析相关性淀粉样变是长期血透患者的重要的并发症之一，由于R:微球蛋白淀粉样沉积主要发生于滑膜组织，因而导致一系列骨关节系统的症状，如肩关节痛、腕管综合征、手屈肌键鞘炎、骨关节病、脊柱关节病以及溶骨性骨破坏等。
(2)声像图表现
RA最常见且最早出现的是肩部症状，见于50%一95%的长期透析患者，主要症状为疼痛和活动障碍。超声检查可见50%-79%的患者肩峰上肌键增厚，厚度大于7mm(正常3一6mm)，回声不均，约20%患者可有肌键部分断裂;三角肌下滑囊积液，滑囊厚度大于2mm，部分可见滑囊内不规则的簇状中等回声，为滑膜增生所致;胧二头肌长头键厚度大于4mm(正常3一4mm )，偶见肌键部分断裂，键鞘增厚，键鞘内回声增强，边界模糊;29患者在肌群之间可见边界清晰的强回声。以上表现对DRA均有诊断意义，其他肩关节的改变还有肩脾下肌键的增厚和损伤，见于约巧%的DRA患者;另外可见肩袖钙化、肪骨头骨质侵蚀以及关节周围软组织内的低回声结节。肩部肌键的增厚与透析时间有关，一般血透时间小于5年的患者无明显的肌键增厚。具有典型声像图表现者不需关节穿刺及组织活检即可诊断DRA，但检查时应注意准确测量肌键的厚度，尤其是当DRA合并炎症反应时。 腕管综合征(CTS)也是透析相关性淀粉样变常见的临床表现，其发生与血透时间有关，血透时间小于5年者一般无此表现，血透时间大于15年者，74%患有此病。超声表现有:腕管深度增加;腕管底部的掌挠腕韧带明显增厚，与透析时间成正比;伸肌膛从挠骨移位;腕管内见低回声团及积液等。正中神经的淀粉样沉积也可有表现;长期血透患者存在骨淀粉样变的典型表现，即腕骨中出现囊性透声性病变。
(3)鉴别诊断与诊断评价:虽然淀粉样变本身是非炎性的，但可继发于慢性炎性疾病如RA，二者均可导致CTS，软组织包块，骨质表面侵蚀，故将其与RA区分较难。淀粉样变可导致患者肩部健鞘炎、滑囊炎、肩袖肌键增厚、关节囊滑囊增厚等，50%患者膝关节滑膜增生，35%患者膝关节关节腔积液，与RA更难鉴别，确诊可通过超声引导腕管内组织活检进行组织学检查。超声是一种无创的检查方法，对于检查肩关节等部位肌键增厚等淀粉样变的表现敏感而简便，有助于发现和监测DRA的发展以及评价患者对血透的反应。
六、超声探查骨关节病变的评价
1.超声检查关节病变的优越性
声像图能在一定程度上反映关节病变的形态特点，有时甚至能比X线更早地了解病变所引起的各种变化，从而提供明确的诊断依据。由于关节周围的软组织具有良好的透声性，可以获得清晰的声像图。超声的分辨力强，因此层次分明，极有利于认识软组织结构和判断病变的范围，对显示关节囊积液尤其适用，能够较早地明确诊断从而获得及时治疗。实时超声还能以切面的形式显示图像，因此没有图像结构重叠的缺陷，可以直接辨认病变及其附近结构的层次关系。另外，实时超声成像可以观察关节的活动，软组织的弹性、移动度以及有无血管搏动等，必要时还可做M型超声显示或记录动态曲线以供分析研究。实时超声探查灵活方便，可以任意选择位置，由多方面进行探查，因此能更全面细致地辨认病变的部位和浸润的范围，以及与周围组织结构的关系。实时超声还可引导穿刺检查进行取样，以供镜检、活检和培养;还能与X线检查配合进行造影检查，显示整个病变的结构和范围，从而取得精确的诊断效果;超声协助穿刺定位使关节腔内治疗更方便有效，减少了并发症的发生;超声还可用于滑膜切除患者术前检查和术后随诊。
2.超声检查关节病变的限制与缺陷
超声不能透过声阻抗相差太大的介质，通常均在界面上被反射或吸收，它的后方即形成声影，位于声影内的结构不能显示，所以被正常骨包围的病变无法观察，这是超声应用于关节病变的最大障碍。其次声像切面形式显示，不能同时反映完整结构的信息，因此如缺乏整体概念，不易全面认识病变。实时超声虽然可以灵活地进行多方面的探查，但是仍难免遗漏，在检查某些深部关节时尤为明显;再者无论扇扫或线阵探头，其声束均难与多形性的关节面完全垂直，因此信息失落较多，加之声像显示范围较小，对范围较大的病变图像必须拼凑，影响其准确性。皮肤上的毛发和溃疡、创面等会影响体表面与探头的祸合，也不适于作超声检查。
3.超声检查关节病变应与其他影像学方法相结合
超声是一种有效的关节病变检查方法，具有不少优越性，特别是对于关节附近的软组织、软骨和溶骨性破坏病变有良好的显示能力，而X线作为检查关节病变的主要手段在这方面却存在不少限制，CT和MRI虽能弥补这方面的不足之处，但毕竟较为复杂，尚未能广泛采用。超声应用简便、灵活，且能弥补X线平片检查的不足之处，有时甚至可以提供决定性的诊断依据，所以超声检查已经成为关节病变影像诊断的重要组成部分;但超声检查本身存在不少缺陷，影响检查的实际效果。因此，在应用超声检查关节病变时，应与X线平片、CT, MRI、放射性核素扫描等其他影像学检查相结合，扬长避短，相互补充，彼此印证，方能更好地发挥作用。
七、定t骨超声测定
定量骨超声测定是应用穿透式宽频带低频超声，通过测定跟、骸及挠骨远端松质骨和胫骨、挠骨等骨皮质的超声传导速度(UTV)、宽带超声衰减(BUA)和硬度指数(Si)等指标，定量衡量及判定骨量、骨密度和骨结构等改变，用于诊断骨质疏松症的方法。经体内和体外与单、双光子吸收法，双能X线吸收法和定量CT等不同部位骨矿密度对比研究证明，超声与以上方法有良好的相关性。现用于临床的仪器及其测定精度、CV值分别为:超声传导速度<1%，超声衰减 0.93%一2.5%，硬度指标0.85%一1.8%。超声测定操作简单、移动方便、价格便宜，适用于团体检查和普查。
1.测定方法
应用超声骨密度仪或超声骨分析仪，频率为l00kHz-600kHz，采用穿透式探测法，一探头发射超声，另一探头接收回声。根据是否直接接触皮肤分为直接探测法和间接探测法;所测数据由计算机进行分析计算。
2.测定指标及意义
(1)超声传导速度(UTV):是被测骨的宽度或长度与超声传播时间之比，反映骨的密度和弹性，并受骨量、骨小梁和骨皮质分布状况的影响。UTV可推测骨密度和骨量的改变及其程度，物质密度越高，超声传播速度越快，UTV越高。离体骨的UTV值:松质骨为 1400一2300m/s;皮质骨为3000一3600m/s。骨质疏松症时，骨密度和弹性变小，UTV值变低。RA与PsA患者的超声传导速度均降低而AS患者一般无变化。此指标与其他炎症指标如C反应蛋白、红细胞沉降率等不相关;RA患者在远端指骨中部及远端指间关节测定时，无论是否存在指骨的侵蚀，声速均降低，有侵蚀时声速降低更明显。
(2)宽带超声衰减(BUA):是以不同频率超声穿过跟骨测定净衰减值(单位为 dB/MHz)，它与超声频率和骨本身的密度和结构有关，后者包括骨小梁的数目、走向和空间分布状态。超声的衰减是骨的吸收和折射造成的，骨密度高，声吸收大;松质骨内骨小梁网分布致密，折射增加，使声衰减增大。当发生骨质疏松症时，由于骨量和骨密度减少，骨小梁网稀疏，骨皮质变薄，声吸收和折射减少，BUA值变小。慢性风湿病儿童BUA值下降，其改变与骨矿物质密度(BMD)相关。
(3)硬度指标(SO:是由UTV和BUA测值计算得到的参数，SI=(0.67xBUA)+(0.28x UTV) - 420，通常用占年轻健康人的峰值的百分比表示，是影响骨强度的因素之一。
3.应用价值
正常人三项指标，20岁达最高，30岁以后随年龄增大缓慢地进行性降低，50岁以后明显下降。此三项指标有助于诊断骨质疏松症，并能预测骨折发生的危险性。对于活动性类风湿关节炎，其中轴骨和外周骨均可发生骨质疏松，关节周围区域尤为明显，定量骨超声通过对骨状况的测定可反映RA患者的骨骼变化情况，也可应用于其他炎性关节疾病。
八、介入性超声用于骨关节疾病的诊断和治疗
1.概述
超声是一种简便、无辐射、价廉、无创的影像学诊断方法，可用于关节周围软组织如关节囊、滑囊和肌键的检查，也可观察关节内结构如软骨、骨皮质以及肌肉、神经和血管等，同时介人性超声可通过引导关节及周围软组织穿刺及局部注射药物对骨关节疾病进行治疗。介人性超声的优点在于无辐射，操作简便，可直接观察到关节腔内穿刺针的位置，还可同时诊断关节周围软组织的异常表现，对某些大关节如舰关节的麻醉注射也可提供帮助。目前，介人性超声主要用于以下几方面:
(1)超声定位引导穿刺抽液或引流:用于关节腔内、膛鞘内、滑囊内积液和关节部位的脓肿。关节及周围软组织的积液往往无特异性，因此，关节炎的鉴别诊断有赖于关节液的引流及检测;另外，超声引导下穿刺准确率高，对于感染性关节炎，可有效地减少穿刺过程中的污染，尤其适用于关节结构较复杂精细的部位如腕、手和足部。
(2)超声定位引导骨质侵蚀处和附着端的活检:对早期患者进行骨质病变的组织及细胞学检查有助于明确侵蚀性关节炎如类风湿关节炎的病因;附着点炎是血清阴性脊柱关节病的病理特点，对附着端的活检有助于此类疾病的诊断。
(3)超声定位引导局部注射药物治疗:目前，对关节肿胀、疼痛的最重要的局部缓解方法是关节腔、滑囊、健鞘内注射类固醇药物，触诊注射准确率仅50 ，注射过程中如将糖皮质激素注射进肌健会导致肌键坏死破裂。采用超声定位后，穿刺准确率提高，相应治疗效果好，同时可避免对肌健和韧带的损伤，避免肌键坏死等严重并发症。超声引导注药也可用于局部滑囊炎和健鞘炎的治疗，二者尤其需要超声引导以准确定位。
2.关节及周围软组织的介入诊断及治疗方法
(1)探头:关节腔及周围组织的穿刺一般用7.5MH:线阵探头，靓关节和膝关节用5MHz的探头，浅表部位可用1OMHz一12MHz探头。骨侵蚀的穿刺活检依部位不同用 5MHz ---1OMHz线阵探头。穿刺通常用徒手技术完成，一般不需带引导槽的探头辅助。
(2)穿刺针:穿刺针根据积液性质确定，声像图表现为均一低回声者可用22G或20G穿刺针，如积液明显为混合性或回声较强，可用较粗的穿刺针。如果存在滑膜增生而积液较少，选用16G或18G活检针，可同时做标本的培养和组织学检查。骨侵蚀的穿刺活检用 18G-20G穿刺针。
(3)穿刺方法
1)超声体表定位穿刺:探头置于体表目标区域选择最佳穿刺部位，探头中心与显示屏中心一致;在穿刺点作标记，测量病变部位的深度以便选择穿刺针的长度。皮肤常规消毒，局部麻醉，用穿刺针以与探头定位时相同方向进针。此法适用于前路进针穿刺肘关节、后路进针穿刺盂脓关节以及髓关节、距骨小腿关节、距骨下关节、m趾关节等以及肩峰三角肌下滑囊、iw趾关节滑囊或Baker囊肿等。本法优点是简单迅速，不需其他装置，缺点是不能直接观察穿刺针的活动。
2)超声实时引导下穿刺:目标区域常规消毒，涂敷无菌藕合剂，探头装置无菌探头袖，直接观察穿刺针在软组织中的路径。当声束平面与穿刺针长轴处于同一平面时，穿刺针在声像图上表现为明亮的强回声线;当声束平面与穿刺针长轴垂直时，声像图仅见穿刺针的横断面，为一明亮的强回声光点。在液体中，穿刺针和周围组织分界明显，在声像图上易被发现;在软组织中，轻轻振动穿刺针有利于明确其位置;特定情况下，通过穿刺针注人少量气体或类固醇药物可更好地分辨穿刺针的位置或观察类固醇药物在目标区域的扩散。此法适用于所有腔鞘、腕管和囊性结构的穿刺，适用的关节有挠腕、盂脓、距骨小腿及膝关节等。
骨侵蚀的穿刺活检也需要在超声引导下进行，纵横切确定穿刺部位，穿刺针在超声实时引导下到达病变处基底部后继续进针 1一2mm,旋转穿刺针确保标本与周围骨质分离，在注射器负压吸引下退针，一般重复操作2次以确保取材良好。由于早期骨皮质侵蚀灶仅有数毫米，因此对操作者穿刺技术的要求较高。患者一般均能耐受，无并发症。
(4)各关节的穿刺方法
1)肩关节:患者坐位，胸部前倾倚于桌上，多从后路进针，在盂肮间水平，穿过肌肉层穿刺盂肤关节。肩峰三角肌下滑囊由前路进针。体表定位或超声实时引导两法均可应用。
2)肘关节:一般以后路通过鹰嘴窝的穿刺路径(穿过肚三头肌)进针，如果此路径困难，可采用前侧位以避开血管。多用体表定位法。
3)关节:患者仰卧，在沿股骨颈方向的斜矢状切面上可见舰关节液体积聚于前滑膜隐窝，在此方向上很难看到穿刺针位置，因此常用体表定位法。首先探头平行于股骨颈使骨皮质回声尽可能明亮锐利;其次将一个塑料穿刺针套管置于皮肤与探头之间并与探头垂直，声像图上套管产生明显声影;之后在套管和探头交角处做体表标记;最后常规消毒，穿刺针(0. 7mm x 70mm)在穿刺点垂直进针，直达股骨颈后将穿刺针后撤1-2mm进行引流。如果进行骸关节周围的滑囊穿刺，体表定位与实时引导均可应用。下肢外旋和轻度外展有助于积液的探查。髓关节穿刺时应注意勿伤及股动脉，以减少可能出现的血源性感染和动脉瘤的形成。
4)膝关节:患者仰卧时膝关节最易穿刺，可用体表定位法。如果由于定位错误、分隔、纤维块等原因致使穿刺失败，可用实时引导法。正常膝关节腔内可见少量液体，但较多量积液或非均一性积液应穿刺确定其性质。
5)其他:挠腕、腕骨间及近端挠尺关节从手腕背部进针;腕管穿刺从掌侧进针，多采用超声实时引导以减少肌键和正中神经的损伤;跺关节穿刺取足jw屈，从前路进针;距骨小腿关节、距骨下关节、m骨间关节、m趾关节多用体表定位法;键鞘、跟腿滑囊、m趾间滑囊穿刺、注射一般在超声实时引导下进行。
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