抗核抗体(anti-nuclear antibodies, ANA)是自身免疫性肝病常见的自身抗体之一。ANA包含有几十种类型的自身抗体，可出现于自身免疫性肝病的ANA主要包括抗DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗核包膜蛋白抗体、抗核点抗体和抗着丝点抗体等，以上ANA在自身免疫性肝病的诊断、鉴别诊断和分型中具有重要的意义。有关自身免疫性肝病相关ANA的靶抗原性质、检测方法等，在抗核抗体谱等章节中已有阐述，以下仅重点介绍这些 ANA在自身免疫性肝病中的临床意义。

   一、抗DNA抗体和抗组蛋白抗体   

      ANA是AIH最常见的自身抗体之一，约有75%的AIH- I型患者 ANA阳性，而且在10%的AIH患者，ANA是其血清中惟一可检测到的自身抗体。但ANA并不具有诊断特异性，不仅可见于AIH，也可见于多种结缔组织病。ANA常与抗平滑肌抗体同时出现，两者同时出现的阳性率为85 % - 90 % o AIH患者中出现的ANA，其免疫荧光的模式以均质型(彩图23一1)和斑点型为主，也可见核膜型、核点型、核仁型和混合型等，但免疫荧光的模式与临床没有关系。ANA阳性是肝细胞损伤的标志，但ANA并不具有直接致病性，ANA阳性患者其长期预后较好。AIH患者ANA抗体效价(滴度)一般为1:160以上，ANA抗体效价可能受遗传因素及主要组织相容性复合物(MHC )的影响，HLA DR4阳性患者的ANA抗体效价较高。   

      在ANA阳性的AIH一工型患者中，其特异性靶抗原抗体以抗DNA抗体和抗组蛋白抗体为主。抗 DNA抗体分为抗 ss-DNA抗体和抗ds-DNA抗体两种。抗 ss-DNA抗体在 AIH中的阳性率为 85%，约有半数的患者只有抗ss-DNA抗体而无抗 ds-DNA抗体。但抗 ss-DNA抗体阳性与AIH患者的临床表现、对糖皮质激素治疗的反应以及其他实验室检查(如HLA-DR3, HLA-DR4等)无明显关系，而且该抗体可见于多种结缔组织病患者中，因此，抗ss-DNA抗体的检测对AIH无临床和预后价值。抗ds-DNA抗体为SLE的特异性自身抗体，抗体水平的消长与疾病的活动性或严重程度密切相关。近年的临床研究发现，在AIH中也可检测出抗ds-DNA抗体。抗ds-DNA抗体常出现在ANA阳性的AIH一工型患者中，对疾病可能具有预后价值。Czaj a等应用ELISA法检测抗ds-DNA抗体，在AIH中的阳性率为34 。抗ds-DNA抗体阳性的患者对糖皮质激素近期疗效差。在抗ds-DNA抗体阳性患者中，HLA-DR4阳性率为84%，而HLA-DR3阳性率仅为6%，提示该抗体的出现可能有基因学的基础。此外，AIH同SLE患者中的抗 ds-DNA抗体存在一些差异。AIH患者中的抗ds-DNA抗体检测多用ELISA法检测，并同间接免疫荧光法(短膜虫法)检测结果无相关性，AIH患者中的抗ds-DNA抗体可能多为高亲和力的抗体。   

      AIH- I型患者中的抗组蛋白抗体，其特异性靶抗原以H3亚单位及核小体为主。早期研究提示，抗组蛋白抗体阳性的AIH患者具有发病者年龄轻、伴高水平的天冬氨酸转氨酶和HLA DR4阳性的特点较阴性患者多。抗组蛋白抗体检测对AIH的诊断及预后价值还未确定。

   二、核包膜蛋白抗体   

      以HEp-2细胞等人源培养细胞为抗原底物，应用间接免疫荧光法进行ANA检测时，在自身免疫性肝病患者中常可出现纤细、光滑的核膜型荧光染色模型，其对应的自身抗体的靶抗原是位于核包膜结构上的蛋白，故此类自身抗体被称为抗核包膜(被)蛋白抗体(anti-nucle-ar envelop protein antibodies)(彩图23一2,3)0核包膜结构由核板、核膜和核孔复合物组成。核板是一直径 10nm的中间丝状结构，与核内膜的内面连结，组成板层结构的蛋白，称为板层素(Lamins)，一般分为三型:A型(60kD),B型(68kD)和C型(74kD)，新近有报道存在D型。核膜分内膜和外膜，核内外膜借核孔膜连接，后者又与核孔复合物连接。核内膜的结构蛋白是核板层和染色质的附着部位，核板层 B受体(lamin B receptor, LBR)及板层相关多肤(LAP)等成分位于核内膜上。核外膜有核糖体及粗面内质网附着。核孔复合物为直径120nm、分子量 124kD的超分子结构，由80一100种不同的蛋白质组成。已有数种核孔复合物被分离、鉴定，其中包括与PBC密切相关的两种跨膜蛋白(gp210和p62蛋白)。对自身免疫性肝病的诊断具有重要临床价值的抗核包膜(被)蛋白抗体主要有:抗板层素抗体、抗核板层B受体(LBR)抗体、抗板层相关多肤(LAPS)抗体、抗gp210抗体和抗p62抗体。   

      抗板层素抗体(anti-lamins antibodies)又称抗核纤层抗体，根据所对应的靶抗原性质，分为抗板层素A抗体 、抗板层素B (B1和B2)抗体和抗板层素C抗体三种。抗板层素B抗体多见于合并抗磷脂综合征的SLE患者，报道的阳性率为6%一12%;阳性患者中表现为抗磷脂抗体和/或狼疮抗凝物异常者占47%;表现为血小板减少等抗磷脂抗体综合征症状者占17%。抗板层素B抗体检测有助于临床症状不典型的特殊类型的SLE的诊断。有文献报道，抗板层素B抗体在慢性疲劳综合征(chronicfatigue syndrome, CFS)患者中阳性率为52%.抗板层素A抗体和抗板层素C抗体，可见于PBC(6% --8%),AIH(9% --23%)等自身免疫性肝病患者中，并与疾病活动性密切相关。抗板层素抗体也偶见于类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病、血管炎和雷诺症等患者中。   

      抗gp210抗体的靶抗原为位于核孔复合物上的 210kD跨膜糖蛋白，所识别的表位是gp210竣基末端上的15个氨基酸残基。该自身抗体被一致认为是PBC的高度特异性抗体。以gp210抗原决定簇的重组蛋白或合成多肤作为抗原，应用免疫印迹法或 ELISA法检测抗gp210抗体，其诊断PBC的特异性可高达96-99%，该抗体极少出现于AIH、类风湿关节炎、多发性肌炎、干燥综合征及非自身免疫性肝病患者中;其诊断PBC的敏感性为 10%一41%。约1/4(10% -40%)的PBC患者中，抗gp210抗体可与抗线粒体抗体(AMA)同时出现，抗gp210抗体也存在于20%一47 % AMA阴性的PBC患者中。对于临床、生化和组织学表现疑诊PBC而AMA阴性的患者，或AMA阳性而临床症状不典型、存在重叠综合征(如与干燥综合征重叠)的患者，抗gp210抗体检测有重要价值。抗gp210抗体与PBC患者的肝外临床表现具有一定的相关性，抗体阳性较阴性患者发生关节炎的几率增高。抗gp210抗体的存在及抗体滴度一般不随患者诊断的时间及临床过程而变化，但抗体阳性与阴性患者的预后有显著性差异，抗体阳性提示患者预后不良，抗gp210抗体可作为PBC患者的预后指标。ItohS等对一组 113例PBC患者进行研究，探讨抗gp210抗体与 PBC预后的关系后发现，抗gp210抗体阳性患者死于肝衰竭者明显多于阴,t者，而诊断时两组间的黄疽及组织学分期无差异。   

      抗p62抗体又称抗核孔蛋白(nuclear poreprotein ) p62抗体，其靶抗原为位于核孔复合物上的62kD跨膜蛋白。抗p62抗体为PBC另一高特异性自身抗体，在其他肝病或自身免疫性疾病中未检出，其敏感性为23%一32%。抗gp210抗体和抗p62抗体倾向于相互独立，一般不同时出现阳性。   

      抗核板层B受体(LBR)抗体的靶抗原为一种可连结核板层B的由60个氨基酸组成的核内膜多肤蛋白，抗原表位位于核包膜区核胞浆侧的抗原多肤蛋白的氨基末端区。抗LBR抗体为PBC的高特异性自身抗体，仅见于PBC患者中，但其敏感性极低，为 1%一3%。抗LBR抗体临床意义现还不清楚。   

      抗板层相关多肤(LAP)抗体的靶抗原为位于核内膜上的与核板层相连结的板层相关多肤(LAP)成分，分为LAP1和LAP2两种。有关抗LAI〕抗体研究报道较少。有一篇报道称，抗LAP2抗体在PBC中的阳性率为 16%;但抗LAI〕抗体可能是非PBC高特异性自身抗体，已有报道称，抗LAP抗体可见于多种自身免疫病及非自身免疫病中，如SLE、原发性干燥综合征、风湿性多肌痛、多发性肌炎、抗磷脂综合征、慢性肝炎、神经炎和痛风等。有关抗 LAP抗体的靶抗原性质及临床意义有待于继续深人研究。   

       虽然约25%的自身免疫性肝病患者抗核包膜蛋白抗体阳性，其中包括抗gp210抗体等高特异性自身抗体，但该自身抗体谱靶抗原特异性抗体的检测，仍未应用于临床常规检测中。文献报道抗Lamin/LBR抗体的核膜型荧光染色模型表现为光滑边缘型，而抗gp210抗体则表现为点状边缘型的核膜型荧光染色模型。但ANA检测出现核膜型荧光染色模型时，从细胞的荧光染色模型形态上仍很难区分是抗板层素抗体，还是抗gp210抗体或其他抗核包膜蛋白抗体。应用聚焦或数字减影技术可能有助于荧光染色模型区分、鉴别，但检测设备昂贵，不适于临床常规检验。随着分子生物学技术的推广，以重组蛋白或合成多肤作为抗原，通过免疫印迹法或ELISA法检测抗核包膜蛋白特异性自身抗体，将会广泛应用于临床常规检测。抗核包膜蛋白靶抗原特异性抗体的检测，对自身免疫性肝病患者的诊断及鉴别诊断具有重要的临床意义。

   三、抗核点抗体   

       以HEp-2细胞等人源培养细胞为抗原底物，应用间接免疫荧光法进行ANA检测时，可出现两种核点(nuclear dots, ND)型荧光染色模型:少核点型(a few nuclear dots)，又称抗p80螺旋蛋白抗体;多核点型(multiple nucleardots, MND)，又称抗Sp100抗体。近年来，有关于抗核点抗体的研究表明，抗p80抗体和抗Sp100抗体与PBC等自身免疫性肝病关系密切，尤其是后者，可能是PBC的一种特异性抗体。抗核点抗体检测，对抗线粒体抗体阴性的PBC患者的诊断具有重要意义。   

      抗p80螺旋蛋白抗体的靶抗原为与细胞核核浆中螺旋蛋白小体(coiled bodies, CBs)相关联的80kD核蛋白，靶抗原蛋白颗粒中含有小核糖核蛋白(snRNPs)成分。抗p80螺旋蛋白抗体可出现于自身免疫性和病毒性肝病患者中，如PBC、慢性活动性肝炎等;也偶见于其他种类的自身免疫病患者中，如干燥综合征、系统性红斑狼疮等。有关该自身抗体靶抗原的性质、功能及对PBC等患者的诊断价值，有待于进一步研究。   

      近年研究表明，有两种核蛋白抗原的抗体应用免疫荧光法进行 ANA检测时，表现为多核点型(MND)的荧光染色模型(彩图23一4)0一种被称为抗Sp100抗体，其靶抗原为分子量100kD的可溶性酸性磷酸化核蛋白(Sp100);另一种被称为抗PML抗体，其靶抗原为异常表达于前髓(早幼粒)白血病细胞(promyelocyticleukemia cell, PML)的蛋白。抗Sp100抗体对PBC患者具有较高的敏感性和特异性，在PBC患者中的阳性率为10%-30%，其他肝病患者均为阴性。抗Sp100抗体亦可见于风湿性自身免疫病患者，但阳性率低(一般<3%)，不过抗体阳性者多与PBC密切相关，并在临床上常出现于肝损伤之前，如原发性干燥综合征、硬皮病等。抗Sp100抗体在AMA阴性PBC患者中的阳性率(60 )显著高于AMA阳性者(20%),该抗体对AMA阴性的PBC患者的诊断具有重要意义。抗PML抗体亦多见于PBC患者中，约90%的PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗SPIN抗体，两者具有相同的敏感性和特异性 。

   四、抗着丝点抗体   

      抗着丝点抗体(anti-centromere antibodies,ACA)是系统性硬化的亚型CREST综合征的特异性抗体，该自身抗体的靶抗原性质、检测方法及临床意义参见抗核抗体谱相关章节中。PBC常与系统性硬化(systemic sclerosis, SSc)重叠，发生率约 10%-15%，可表现出自身免疫结缔组织病不同的症状。ACA可见于PBC患者中，阳性率为 10 % - 20 % a ACA阳性的PBC患者常同时存在CREST综合征的临床症状，如雷诺现象、指(趾)硬皮病等。   

       PBC患者中ACA的靶抗原性质同SSc，以着丝点蛋白B(CENT-B, 80kD)为主。应用 IIF检测时可以发现，PBC患者中ACA阳性常伴PBC其他相关自身抗体，最常见的是抗线粒体抗体(AMA),PBC患者中约20 % AMA阳性同时伴ACA阳性。ACA伴抗核点抗体、抗核包膜蛋白抗体(彩图23一5)的荧光染色模型也可见到。多种PBC相关自身抗体同时出现，可增加对PBC诊断的特异性。