骨质疏松症被定义为“以骨量减少和骨组织的微结构破坏导致骨脆性增加及易出现骨折为特征的一种进行性全身性的骨疾病”。由于骨质疏松症患者易发生骨折，因此在亚洲骨质疏松症己成为越来越重要的公众健康问题。在未来的50年，约半数的髋部骨折将发生在亚洲。10%-20%的患者于骨折后1年内死亡，大约一半的患者愈合后很难恢复至骨折前的体力活动水平。中国及亚洲其他地区的中国人占了亚洲人口的一半以上。包括新加坡在内的一些亚洲国家正处在人口老龄化的快速增长时期。对中国人而言，骨质疏松症将成为一个主要的社会健康问题。在十多年前，对中国人群中有关骨质疏松和骨折的流行病学调查开展得很少。近几年对这方面有了较全面的认识，在这里将复习这些研究和结果。   

一、骨质疏松症的定义

      骨质疏松症定义是依据骨量水平通过测量非骨折者或发生骨折者骨矿盐密度(bone mineral density, BMD)做出的，见表2一7。前瞻性研究显示，骨折的危险性随BMD的减少呈进行性增加。应用吸收技术(absorptiometric)测定的BMD每降低一个标准差，骨折的危险性就增加约2倍。危险性增加的趋势因检测部位和方法而有所不同。   

      出于诊断的目的，将低于正常青年人骨量峰值标准差(SD)(或T积分)的数目为界，将测定的骨量分为不同类型。(表2一7)   

     上述BMD范围可使诊断标准化，也适用于骨丢失和骨折的流行病学调查。上述分类和定义的应用可以进一步完善，这些诊断标准还可以用于指导治疗。当然在决定治疗时还应考虑到其他影响骨折的危险性因素。

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二、发病率、患病率和发病趋势

      1.骨质疏松症   

      在上海，应用单能 X线吸收法测定 calcanuem BMD对7428位中国人的研究发现，老年女性和男性(>60岁)中骨质疏松症的发病率分别为6.6%和32.1%。在香港女性中进行的研究发现，脊椎骨质疏松症的患病率随年龄增长而明显升高，在50～59岁组约10%,60～69岁组为45%。 70岁以上的女性，超过半数均有髋部骨质疏松。香港女性骨质疏松症的患病率与白种人相似。   

      2.髋部骨折   

      20世纪60一70年代，髋部骨折的发病率随地理位置不同而有很大差别，居住在北欧和北美的白种人比亚洲人明显要高。20世纪60年代，在香港经年龄调整的华人髋部骨折发病率为13%，而白种人为30 。另外，在香港华人中髋部骨折的女性和男性比为 1:1，在白种人为3:1。
      
      然而，随着亚洲国家社会经济的发展，髋部骨折的发生率明显增加。例如，香港华人髋部骨折的发病率较20年前增加了2倍以上。

      在新加坡，60岁以上女性髋部骨折的发病率从 1975年的 106/10万人升至 1985年的150/10万人，到1998年已达400/10万人。在新加坡，髋部骨折发病率每年增加约5%。   

      最近的调查显示，中国大陆髋部骨折的发病率仍为世界最低的区域之一。无论男性或女性均约80～150/10万人。随着中国大陆社会经济快速发展，髋部骨折的发生率可能在将来会迅速上升。上述预测主要基于北京人髋部骨折的发生率在 1988～1992年的四年间女性增长了34% ，男性增长了33%。   

      在马来西亚，华裔髋部骨折的发病率介于新加坡和中国之间。在中国台湾省的高雄，髋部骨折发生率似乎低于新加坡，但高于中国大陆和马来西亚。然而，比较这些数据较为困难，因为其中一些资料较粗略，未对相关人群进行年龄调整。引起上述几个地域发病率不同的原因尚不清楚，可能由于不同地区经济水平和城市化的不同而造成的;也可能由于调查时仅仅将医院出院记录作为确定髋部骨折的依据而造成的。   

      根据大多数国家，特别是北欧和美国等国家对髋部骨折发病率的长期观察，发现髋部骨折发病率呈现快速增长，然后进人平台期，甚至下降的趋势。对中国人来说，髋部骨折的发病率在香港和新加坡华人中已显示逐渐上升的趋势(表2一8)。根据最近的发展趋势推断，香港和新加坡华人的髋部骨折发病率将进人平台期。随着人们体力活动、营养、健康习惯以及生活习惯等发生改变，城市化和工业化的出现可能与骨折发病率的快速增长有关。收集数据准确性的提高也在其中起重要的作用。另一可能的原因是与老年人相关的疾病可以导致老年人营养不良，从而增加骨的脆性并容易使之跌倒。  

      根据世界卫生组织的预测，到2050年亚洲将有90亿人达65岁以上，其中很大一部分为华人。由此推断，1990年亚洲髋部骨折的发病率仅占全世界的30%，那么到2050年时，亚洲髋部骨折的发病率将占全世界的50在% 。各地髋部骨折发病率的不同可部分反映城市化的时间和人口的平均寿命。对于作为世界上人口最多的国家，中国正处在快速的城市化和人口老龄化，这是一个很严峻的问题。

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     3.椎骨骨折   

      中国大陆和中国台湾地区的老年女性椎骨骨折的患病率约20%左右。然而，在高度城市化的香港地区，患病率达 30%。在中国台湾地区的老年男性中，椎骨骨折的患病率稍下降为12.5%。   

三、病因学和骨质疏松性骨折的危险因素

      1.遗传因素   

      据估计峰值骨的60%～80%由遗传决定。对于一些白种人群来说，维生素D受体基因是决定骨容量的重要因素。然而，对中国人群的相关性研究结果并不一致。另外，已发现在中国香港、中国台湾(6.4%BB基因型)和中国南方(5%BB基因型)的华人中，骨质疏松症相关性基因(基因型BB, aa和tt )的分布频率较低。在中国，有一项研究发现汉族人群不携带 BB基因型，同时Uygur族人BB基因型阳性率为8%。相反，骨钙素(osteocalcin)基因Hind III和雌激素受体基因可能作为预示中国人骨质疏松的候选基因。在一项对中国台湾绝经后女性的研究中，骨钙素基因Hind III多态性(9.7%)与BMD下降和女性易出现股骨颈骨质疏松相关。中国人和白种人群基因的差别可能是造成不同种族骨质疏松症发生率不同的原因。因此，在中国人群中髋部骨折发生率相对较低，可能部分是由于所携带的基因不同而引起的。   

      2.环境因素   

     (1)饮食中钙的摄人:生活在亚洲的成人和儿童普遍存在饮食中钙摄人量较低的现象。在北京对青春期女性进行的一项研究显示，钙的平均摄入量处于低水平，每天仅356mg，其中仅21%来源于牛奶或奶制品。对生活在香港地区的男性和女性钙摄人的调查显示，所有年龄组每天平均钙的摄人量不足500mg，并随年龄增长而减少。在新加坡，通过记录饮食显示男性每天平均钙摄人量为546mg，女性为437mgo在中国台湾，每天平均钙摄人量为640mg。饮食中钙含量低的原因主要为亚洲国家消耗的奶制品很少，仅占总饮食中的20%。   

      在亚洲进行病因学研究的结果支持钙的摄人和BMD之间的相关性。在中国，生活在钙摄人量较高地区的女性其BMD比摄人钙量低的其他地区要高。   

      对香港地区进行的髋部骨折病例对照研究发现，男女两性髋部骨折的相对危险性均随钙摄人减少而明显升高。   

      对中国人而言，饮食中钙的摄人量低同样是椎骨骨折的危险因素。最近在香港进行的研究结果显示，饮食中钙的摄人量处于最低四分值的女性椎骨骨折的相对危险性达到2。因此，低钙饮食对皮质骨和骨小梁均有不良影响。   

      钙的补充对骨密度的积极作用最有力的证据是干预试验。对中国老年女性而言，每天补充800mg元素钙，当进行负荷锻炼后，股骨颈的骨密度每年增加5%。在香港地区华人中进行相似的研究表明，每天补充奶粉50g(相当于800mg元素钙)，对于减少髋部和腰椎的骨丢失也同样有效。对中国人补钙产生的效应对与每天饮食摄人钙量低于600mg的白种人相似。   

      目前尚未制定出人体补钙确切的阈值，超过此值补钙将不再有益。美国国家健康协会推荐青春前期的女性每天饮食中钙摄人量为800mg，老年女性为1200mg～1500mg。由于大多数中国人每天的钙摄人量明显低于该水平，因此钙的补充是有益的。   

     (2)维生素D:已有一些证据表明，在香港地区患有髋部骨折中国人的血清中25 (OH)维生素D水平较低。髋部骨折合并低25 (OH)维生素D的患者与正常水平25 (OH)维生素D的髋部骨折患者相比，运动及户外活动均较少。然而，对未发生过骨折的老年男性和女性的研究发现，BMD与钙代谢的指标「甲状旁腺激素和25 (OH)维生素D」之间无相关性。   

      一项关于中国台湾地区城市人群的研究表明，不同血清 25 (OH)维生素 D水平人群的BMD或骨标志物值无差别。多元回归统计已证实在25 (OH)维生素D和任意部位的骨标志物或BMD之间无相关性。有趣的是，25 (OH)维生素D的水平似乎随季节而变化。25 (OH)维生素D含量在夏季取的血清样本(平均32.7ng/ml)较冬季取样(平均28.5ng/ml)的值高，但这两组BMD和骨标志物的值相似。   

      因此，与年龄相关的甲状旁腺激素水平升高和肠道吸收钙的减少可能对决定中国老年男性和女性的BMD并不是重要因素。   

      3.体力活动   

      在对中国台湾地区绝经后女性病例的对照研究发现，骨量减少者与无骨量减少者相比，前者的能量消耗和最大氧耗量较低。这些发现提示，体力活动可能对绝经后女性BMD的水平影响起主要作用。   

      为了解负重活动和髋部骨折危险性之间的关系，对香港地区华人进行了一项病例对照研究，结果显示，与每天进行活动的人相比，那些户外负重活动每天少于一次的女性患骨折的相对危险性约为前者的2倍。

      负重活动对椎骨骨折的保护性作用在中国人中尚未得到证实。最近的一个病例对照研究表明，对于每天进行负重活动少于 1小时的中国人，椎骨骨折的相对危险性为1.8 (95%CI:0.8～4.4)。与髋部骨折不同，椎骨骨折常常不是因跌倒所致。由于负重活动可增强肌肉力量、协调性和BMD，故从生物学角度看，这种活动对保护髋部骨折的作用大于保护椎骨骨折的作用似乎是合理的。   

      在香港地区华人中进行的临床试验结果显示，每周进行3次负重锻炼，同时补充钙剂，可使女性股骨颈的BMD每年增加5%。在白种人中进行干预试验的结果提示，每次进行30一60分钟的运动，每周3一5天，可增加前臂、脊柱和全身的钙含量。   

      4.跌倒   

      髋部骨折的香港地区华人患者前一年发生跌倒事件(20%)较对照组(13%)明显要高，有跌倒史的人髋部骨折的相对危险性为 1.9 (95%CI:1.2～2.0)。   

      在另一项对 1947例70岁以上的香港华人进行的研究显示，过去属于白领阶层，自我感觉身体较差，眩晕，行走速度较慢，日常活动困难，不进行晨起散步，体重指数在20一24，使用局部皮肤制剂，有脑血管疾病，这些因素与发生跌倒无关。  

四、中国人的骨矿密度和骨折危险性

      在白种人，BMD每下降一个标准差，髋部骨折的危险性增加一倍。BMD与骨折危险性的相关性在中国人群中也有类似的发现。髋部BMD为最低四分值(quartile)的女性患髋部骨折的相对危险性是4.5 (95%CI:2.3～9)。多数研究建议BMD正常值应以当地人群的值为准，而不是用双能X线吸收(DEXA)仪器生产厂家提供的参考值。   

      早期研究的结果提示中国人群的BMD较白种人群低。然而最近的研究显示，经体重和身高调整后，中国人群髋关节和脊柱的BMD与白种人群相似。另外，北京的一项有443位中国人参加的BMD研究中，应用 Lunar型骨密度测量仪发现，中国青年女性与美国或欧洲女性在达峰值骨量的年龄相似。

      BMD的正常参考值在同一种族中可随时间不同而发生变化。在香港进行的一项研究中，对同一组中国女性分别在相隔 5年测定BMD，发现腰椎的BMD增高，而股骨近端则出现轻度下降。

      因此，在中国人群髋部骨折的发生率低可能并非由于BMD的不同，而是其他生物机械因素造成的，其中可能的原因是髋轴的长度。测量发现，中国人的髋轴长度比白种人短1.2个标准差。在一项对中国台湾地区华人进行的病例对照研究中，估测发现股骨颈长度每增加一个标准差，髋部骨折的危险性就相应增加(年龄调整的OR值 1. 84; 95 % CI: 1.11～3.06)。对保护中国人避免出现髋部骨折的确切机制还有待进一步研究。

五、中国人中骨质疏松的预防策略

      在普通人群中，骨密度的变化很大，骨折的危险性随BMD的下降而增加。有两种减少骨折发生的方法。首先，尝试用病例发现法(case-finding approach)(即高危人群策略)识别并治疗少数BMD水平极低的患者。另一种方法是将改变整个人群的BMD分布(即以人群为基础的策略)作为目标。   

      应用病例发现法的高危人群策略包括测定危险人群的BMD值以及对已经出现骨折和BMD值较低的患者给予相应治疗。在白种人群中，据推测每个因筛选而获得治疗的患者可节约花费在 1万～2万美金。在中国，可能由于患者治疗的依从性不好，人口密度大需要大量的受试者接受筛选，也可能该方法的费用高，阻碍了高危人群策略的实施。   

      对大多数中国人群而言，人群策略可能更容易实施。例如，已估算出髋部骨折的归因危险度百分比分别是低钙饮食占19%、缺乏锻炼占13%、跌倒占9%。以人群为基础的预防计划将诸如鼓励摄人足够的钙、增加体育活动和预防跌倒等作为目标，特别适合于老年人。上述预防策略有利于减少危险因素的发生，对预防中国人骨质疏松和骨折发生有重要作用。