近年来许多研究已证明抑郁症是高患病率、高慢性复发率、高疾病负担及高自杀死亡率的精神疾患[1,2]，但过去常局限于精神病学范畴，习惯强调病人的精神症状，即“三低症状”——情感低落、思维迟缓和意志活动减退。然而，相当一部分的抑郁症病人就诊的主诉并非情感或精神症状，而是躯体方面的症状，对这样的病人近半数以上将会被临床医师漏诊[3-6]。近年来国内外有许多学者提出中国抑郁症诊断率较国外低的假设之一是躯体症状主诉高于心境障碍的主诉[7-10]。为比较以情感障碍为主诉和以躯体不适为主诉的抑郁病人的差异，作者对62例抑郁症病人进行了深入访谈评定，以期为临床医生对抑郁症的早期识别及治疗提供帮助。
对象与方法
一、样本来源及入组标准
自1998年1月到1999年12月就诊于上海市心理咨询中心和上海中山医院咨询门诊的抑郁症病人62例（住院30例，门诊32例），均符合中国精神疾病诊断标准(CCMD-2-R)的抑郁发作诊断，且汉密顿抑郁量表(HAND)评分≥21分；住院病人经两个主治医师明确诊断，门诊病人经主治医师二次以上连续门诊明确诊断；排除器质性精神疾病和由躯体疾病导致的身体症状和情感障碍。入组病人若首诊以情感症状为主，且躯体不适症状≤3项者列为情感症状组，共33例（门诊12例，住院21例）；若病人首诊以各种躯体不适为主要主诉，且躯体不适症状≥4项者列为躯体症状，共29例（门诊20例，住院9例）。
二、评估工具
采用汉密尔顿抑郁（24项）和焦虑（14项）量表(HAMD、HAMA)和自编“抑郁症患者深入访谈提纲”由作者对每例病人进行检查和会谈，每例病人会谈30-40分钟。深入访谈提纲的主要内容包括：一般人口学资料、首诊主诉、躯体症状、求医方式、自身对疾病的认识、治疗药物的使用、诊断标签的接受性等。有关婚姻、工作和生活能力影响的评估采用0-100（10cm直线自划）的百分等级评估（直线或划线法）；为避免文字暗示，直线两端仅以0和100标出，由病人根据自身状况在适当部位划线，最后由工作人员测量直线的数据得出相应评分，如67mm代表67%。
三、统计
应用SPSS/PC[+]软件包对数据进行处理，采用t检验，X[2]检验和Iogistic回归分析等统计方法。
结果
一、一般人口学资料
情感症状组33例，男性11例，女性22例，男：女为1:2；年龄16-68岁（平均40±15岁）；文化程度：大学18例(54.5%)、高中10例(30.3%)、初中5例15.1%)；婚姻：已婚25例(75.8%)、未婚5例(15.1%)、丧偶2例(6.1%)、离婚1例(3.0%)；职业：工人15例(45.5%)、行政管理人员9例(27.3%)、教师4例(12.1%)、营销人员3例(9.1%)、科研人员2例(6.1%)；性格特征：外向型22例(66.7%)、内向型11例(33.3%)。
躯体症状组29例，男性10例、女性19例，男：女为1:1.9；年龄17-70岁（平均41±14岁）；文化程度：小学11例(37.9%)、初中10例(34.5%)、高中5例(17.2%)、大学3例(10.3%)；婚姻：已婚21例(72.4%)、未婚3例(10.3%)、离婚3例(10.3%)、再婚2例(6.9%)；职业：工人18例(62.1%)、行政管理人员5例(17.2%)、教师3例(10.3%)、无业3例(10.3%)；性格特征：内向型23例(79.3%)、外向型6例(20.7%)。
两组间比较发现，情感症状组抑郁症病人文化教育程度高于躯体症状组病人（X[2]=13.46,P＜0.01），而躯体症状组病人性格偏内向者较情感症状组更多见（X[2]=13.175,P＜0.01）。而在其他一般人口学资料方面，两组间未见显著差异。
二、情感症状组与躯体症状组抑郁病人的躯体症状出现频度比较
深入访谈问卷中共包括13项躯体不适症状，情感症状组抑郁症病人最常见的躯体不适主诉为：食欲下降（24例，72.7%）和入睡困难（20例，60.6%）；躯体症状组最常见的躯体不适主诉为：胸闷（28例，96.6%）和肢体乏力（22例，75.9%）。值得注意的是，有10项躯体不适主诉在半数以上的躯体症状组病人中存在，而在情感症状组只有2项躯体不适主诉存在于半数以上的病人中。表1比较了这两组病人躯体不适主诉的出现频度，发现胸闷、肢体乏力、心动过速、头昏、四肢疼痛、尿频、头痛、头昏、尿频、胸痛、呼吸困难和腹部不适等在两组间有统计学上差异（X[2]检验，P＜0.05或0.01），即情感症状组抑郁症病人的躯体不适主诉明显少见。
表1 躯体症状组与情感症状组抑郁症病人的躯体主诉不适比较
附图
* P＜0.05;* * P＜0.01；其余P＞0.05
三、HAMD和HAMA评分的比较
62例入组抑郁症病人HAMD评分皆大于21分，HAMA评分皆大于17分。虽然在躯体不适主诉的出现频度上情感症状组和躯体症状组抑郁病人有显著不同，但在HAMD和HAMA的评分上未见显著差异。躯体症状组HAMD和HAMA评分分别为22.7±1.6与18.8±1.7，情感症状组分别为23.1±1.9与18.2±1.1，两组间评分无统计学意义（t=0.823和0.791，P＞0.05）。在两组间HAMD和HAMA各因子评分上（如HAMD的焦虑／躯体化、睡眠，以及HAMA的躯体性焦虑）亦未见显著差异。
比较住院和门诊抑郁症病人的HAMD和HAMA评分，除住院抑郁症病人HAMD总评分（25.83±3.27）和绝望感因子评分（7.20±1.42）高于门诊抑郁症病人（总评分21.88±2.62；绝望感因子评分3.94±2.87）有统计学上显著差异外（t=5.235,5.718;P＜0.001），在其他临床症状学表现（如睡眠、焦虑／躯体化）和HAMA评分上未见显著差异。HAMD评分高提示住院病人的抑郁症状严重程度较门诊病人为重，绝望感评分高提示住院抑郁病人的消极倾向或自杀危险性较大。
四、情感症状组和躯体症状组抑郁症病人的首次求医方式和对自身疾病认识以及接受诊断标签的比较
在29例躯体症状组抑郁症病人中首诊于综合医院临床各科的有17例(58.6%)，首诊于精神科的有6例(20.7%)，首诊于心理咨询门诊的有6例(20.7%)；病人自己认为是躯体疾病者21例(72.4%)，认为是精神或心理问题者8例(27.6%)；18例(62.1%)病人愿意接受神经衰弱的诊断，11例(37.9%)病人愿意接受抑郁症诊断标签。
在33例情感症状组抑郁病人中首诊于精神科的有14例(42.4%)，首诊于心理咨询门诊的有13例(39.4%)，首诊于综合性医院临床各科的有6例(18.2%)；在对自身疾病的认识上，病人自己认为是精神或心理问题者为30例(90.9%)，认为是躯体疾病者为3例(9.1%)；病人愿意接受抑郁症诊断标签的有24例(72.7%)，9例(27.3%)病人愿意接受神经衰弱的诊断。
两组病人在首诊求医方式、对自身疾病认识和接受诊断标签方面有较明显不同，统计学上有显著意义（X[2]值分别为10.81、26.08和7.60,P＜0.01）。
五、病人有关抑郁症的知识、接受治疗药物及抑郁症对婚姻、工作的影响
情感症状组与躯体症状组抑郁症病人在有关抑郁症知识、治疗药物及婚姻、工作影响等方面比较未见统计学显著差异（X[2]值分别为1.45,0.79,1.67,1.11）。两组合并，62例病人中有50例(80.6%)是从就诊医生（主要是精神科医师、心理咨询医师和内科医师）那里知道有关抑郁症的知识的，8例(12.9%)是从报纸、杂志等媒体上知道什么是抑郁症的，4例(6.5%)是由家人或同事告知的。62例病人全部接受药物治疗和一般心理治疗，其中39例(62.9%)为5－羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药（SSPIs，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）与苯二氮＠①类（如三唑仑、阿普唑仑）或其他药物合并治疗；其余23例单一药物治疗其中SSRIs18例(29.0%)，三环类（如阿米替林、丙米嗪）4例(6.5%)，四环类（麦普替林）1例(1.6%)。
有关抑郁症对病人婚姻、工作的影响，根据划线法评定，有57例(91.9%)抑郁症病人患病前后主观感觉婚姻质量无明显变化，只有5例(8.1%)感到婚姻质量明显下降。62例病人中有55例(88.7%)因患抑郁症而使工作受到不同程度影响，其中较病前下降75%以上者有17例(27.4%)，下降50-74%者有21例(33.9%)，下降25-49%者有12例(19.4%)，下降25%以下者有5例(8.0%)。55例病人工作能力平均较病前下降51.5%，只有7例(11.3%)自我评定感到工作未受抑郁症病情影响。
六、有关抑郁症病人躯体不适主诉的影响因素Logistc回归分析
以有无躯体不适主诉为因变量进行逐步Logistic回归，分析结果见表2。回代考核模型对躯体化症状组抑郁症病人的预测正确率为76.67%，情感症状组的预测正确率为71.88%，总正确率为74.19%。
表2 有无躯体不适主诉抑郁病人的Logistic回归模型
变量模型 标准回归系数 OR
文化 -0.5706 0.5652
性格 -0.6519 0.5211
求医方式 -0.7690 0.4635
对自身疾病认识 -1.5388 0.2146
常数项 -5.16
讨论
根据WHO全球疾病负担的资料，抑郁症在中国所致的伤残调整生命年(disability-adjusted life years,DALYs)损失为6.9%，列所有疾病的第二位，与西方发达国家接近。虽然国内的流行病学资料显示，社区人群抑郁症的患病率明显低于西方国家（20-100倍），但在综合医院就诊的门诊与住院的内外各科病人问卷调查中发现，约10-30%的病人伴有抑郁症状，这一比例基本与国外资料近似。究其原因，有学者提出与中国抑郁症病人躯体化主诉不适多于情感表达和临床医师对抑郁症识别能力较低有关[7-10]，其中一项WHO在15个国家和地区的多中心合作研究发现，中国内科医师对抑郁症的识别率仅为21%，明显低于其他国家的平均水平(55.6%)[12]。
美国学者Kleinman认为：“约有半数的抑郁症患者赴内科或其它科就诊，这些病人强调躯体情况至少有一半被误诊”[7]。本组调查的抑郁症病人中首诊于综合性医院的占37.1%。他们最多的躯体不适诉说依次为胸闷(58.1%)、心慌(54.8%)、肢体乏力(45.4%)、头昏(38.7%)、尿频(38.7%)、头痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。香港中文大学的Cheung(1982)研究发现，香港抑郁症病人的临床就诊主诉症状表现与西方病人不完全一样，最常见的三个体诉不适症状为疲乏(90%)、疼痛(89%)和胃肠道／心血管症状(87%)[8]，与本研究结果相似。本研究发现，以躯体症状不适为主诉和以情感症状为主诉的抑郁症病人虽然在性别、年龄、职业、婚姻状况，以及HAMD和HAMA评分上均无统计学上差异，但在文化教育程度、个性特征、自身对疾病的认识与求医方式上存在很大差异（卡方检验与Logistic检验）。两组相比以躯体症状不适为主诉的抑郁症病人文化程度较低、性格较内向，并且在对疾病认识上大多归因于躯体问题而去综合医院求诊，而以情感症状为主诉的抑郁症病人文化教育程度相对较高、性格也较外向，并且大多能认识到自己所患的是精神或心理上的疾患而去精神科门诊或心理咨询机构寻求帮助。不过，至于是受教育程度、主诉决定了病人的求医方式，还是求诊途径的不同影响了主诉有待进一步证实
国外有文献报道：绝望可能是引起抑郁症病人自杀的最主要危险因素之一[13]。本组研究发现，住院抑郁症病人与门诊抑郁症病人的HAMD总分及绝望感因子分存在明显差异，且以住院病人得分高。这说明临床医生对此已有认识，且已将绝望感因子分作为抑郁症病人住院指征之一。在治疗药物应用上，本组抑郁症病人有57例(91.9%)使用新型的SSRI类抗抑剂，其中39例(62.9%)合并苯二氮＠①类药物，只有23例(37.1%)为单药使用；而使用三环／四环类抗抑郁剂治疗的病人仅为5例(8.1%)，提示SSRIs在临床上有取代传统的三环／四环类抗抑郁剂的趋势，这与国外近年来的文献报道基本一致[14]。
有关抑郁症对病人婚姻、工作的影响国外研究有许多，约25%-65%的病人会有工作能力的下降、人际及家庭关系与社会功能减退[2,15,16]。本研究采用自评刻度划线法让病人比较抑郁症患病前后工作能力与婚姻关系的主观变化，发现89%的病人因为抑郁症工作较病前平均下降51.5%，提示抑郁症所致后果不容忽视，对它的早期识别和治疗尤为重要。但遗憾的是，通过对62例抑郁症病人的调查，80.6%的病人是在病情比较严重时才第一次从医生那里知道什么是抑郁症，以及哪些是抑郁症的早期临床表现。
本研究主要是揭示了临床明确诊断的抑郁症病人尽管在HAMD和HAMA评分上相仿，但在症状主诉上不完全一致，抑郁症病人的躯体化症状相当多见，并非只是情感症状，而且以躯体症状主诉的抑郁症病人其就诊途径和对疾病的认识有其一定的特征。如果临床医师对抑郁症没有足够的认识，很容易会漏诊或误诊。当然，对工作能力和婚姻关系的评估，本研究是采取的划线自评法，结果带有一定的主观性，不能完全准确客观地反映病人的真实情况，但至少说明抑郁症病人的工作能力在患病后主观感觉上有明显减退。因此，重视临床实践中抑郁症病人的存在，注意识别和诊断躯体化症状主诉的抑郁症病人，及时发现和及时治疗是相当必要的。
【参考文献】
1 张明园.21世纪中国精神医学的思考.上海精神医学，2000,12:1-2.
2 李一云，季建林.对抑郁症预后的再认识.国外医学精神病分册，1996,23:148-152.
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5 Cheung FM:Psychological symptoms among Chinese in urban Hong Kong.Social Science and Medicine,1982,16:415-422.
6 徐俊冕，张琳，江开达等.焦虑和抑郁的躯体化.上海精神医学，1991,3:6-10.
7 姚道元，龚震命.综合性医院中抑郁症及其躯体化症状的研究.四川精神卫生，1998,11:85-87.
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