以减毒的水痘-带状疱疹病毒（VZV）Oka株为基础的水痘疫苗从1974年上市以来，疫苗的普遍安全性、效果和费用-效益分析结果都证明有理由将该疫苗纳入一些工业化国家的儿童期免疫计划。对日本人群的20年观察和对美国人群的10年观察表明，90%以上的儿童期接种过疫苗的免疫功能正常者仍可抵抗水痘。


　　有关水痘疫苗一些问题的资料仍不完整。需要更好地了解在没有自然接触病毒时疫苗预防水痘和带状疱疹的持续时间，在不同免疫覆盖率的情况下儿童期接种的流行病学效果和有水痘史的成人和老年人接种疫苗预防带状疱疹的效果。此外，发展中国家有关水痘和带状疱疹的疾病负担以及继发感染的发生率和影响的资料几乎没有。但是，在大多数发展中国家不大可能将水痘列为重要的疫苗可预防疾病。


　　考虑将水痘疫苗纳入常规免疫计划的决策者必须考虑水痘与争夺有限资源的其他卫生问题的流行病学、公共卫生和社会经济影响。以下建议反映当前的证据，获得补充资料时可加以修改。


　　1.大多数发展中国家具有引起较高发病率和死亡率的其他疫苗可预防疾病，因此，不会优先考虑将水痘疫苗常规纳入其国家免疫计划。


　　2.在水痘是比较重要的公共卫生和经济问题、负担得起水痘疫苗费用及疫苗覆盖率高（85%～90%）的国家，可考虑进行常规儿童期水痘免疫接种。（疫苗覆盖率较低的儿童期免疫在理论上可改变该病的流行病学，增加较大儿童和成人中的严重病例数。）


　　3.此外，水痘疫苗可在任何国家提供给无水痘史的个别青少年和成人，特别是那些罹患或传播感染危险性高的人。此疫苗在青少年和成人中的使用没有流行病学改变的危险，因为儿童期接触VZV仍不受影响。


疫苗控制疾病的证明


　　除了疫苗接种外，对控制易感人群中水痘的散播或带状疱疹的发生率可能别无对策。水痘-带状疱疹的免疫球蛋白（VZIG）和抗疱疹病毒药物十分昂贵，而且主要用于接触后预防或对处于严重疾病高危状态者水痘的治疗。由于水痘接触传染性极强，故世界上几乎每个儿童或青年都患过水痘。1990～1994年，在使用水痘疫苗之前，美国每年约有400万例水痘。其中约1万人需要住院，100人死亡。虽然一般认为水痘不是重要的公共卫生问题，但在工业化国家，实际上影响每个儿童并造成大人缺勤的疾病的社会经济后果不应低估。


　　目前市售的水痘疫苗已证明是安全有效的。从社会前景看，美国的最新费用-效益分析证明，常规水痘疫苗接种可节省5倍的投资。甚至当仅考虑直接成本时，效益几乎跟成本相抵。发展中国家还没有类似的研究。但是，水痘的社会经济问题对社会制度不同的国家可能不太重要。另一方面，水痘和带状疱疹的公共卫生影响在人类免疫缺陷症病毒（HIV）感染率高的地区可能正在增长。


　　儿童期或成人接种水痘疫苗可预防带状疱疹尚无足够的证明。但是，一些迹象（包括在某些免疫缺陷人群中的疫苗接种研究的结果表明在这方面是令人鼓舞的。如果能证明在一般人群中，可预防带状疱疹，则水痘疫苗的公共卫生和社会经济影响将明显扩大。在工业化国家，大量资金花在免疫损害者或老年人的带状疱疹并发症的医疗护理上，业已证明，HIV侵袭地区的带状疱疹发病率不断增高。


水痘疫苗


　　目前市售的水痘疫苗是以VZVOka株为基础的，此毒株系在不同的细胞培养物中连续增殖减毒而得。不同配方的减毒活疫苗已经广泛试验，并在日本、韩国、美国和欧洲几个国家获准使用。一些疫苗获准用于9月龄以上儿童。


　　接种1剂上述疫苗后，约95%健康儿童血清阳转。从逻辑学和流行病学观点看，水痘疫苗接种的最适年龄为12～24月龄。日本和其他一些国家认为，不管年龄大小，接种1剂疫苗已足够。美国对青少年和成人接种2剂疫苗，间隔4～8周，第1和第2剂疫苗接种后，血清阳转率分别为78%和99%。13岁以下儿童只接种1剂疫苗。


　　采用不同于目前在美国批准的疫苗进行小规模研究表明，在接触VZV后3天内接种水痘疫苗，接触后保护率至少为90%。接种水痘疫苗人群中发生水痘（突破性水痘）的严重程度明显低于未接种疫苗者。为了查明目前批准的水痘疫苗的接触后保护效果（尤其在爆发时），需要作进一步研究。


　　如用不同的注射器接种于不同部位，则水痘疫苗和其他疫苗同时接种的安全性免疫原性与两者间隔数周接种相同。但是，为了诱生与单价水痘疫苗相同的免疫应答，当水痘疫苗与麻疹、腮腺炎、风疹疫苗联合成四价疫苗时，必须增加水痘疫苗的剂量。但多价疫苗尚未批准使用。


　　据日本的经验，接种水痘疫苗后抗水痘免疫力至少可持续10～20年。在美国，儿童期水痘疫苗接种后7～10年，对感染的防御率为70%～90%，对严重疾病的防御率＞95%。对一个日托中心内水痘爆发的调查表明，疫苗预防严重疾病的效率为100%，预防水痘的效率为86%。未接种易感儿童的发病率为88%。疫苗可能对带状疱疹也有防御作用，但尚未证实。但是，在美国和日本，人群的水痘疫苗免疫覆盖率很低，野生型VZV的继续传播可能导致接种后加强作用。因此，仅由水痘疫苗诱生的长期保护作用现在还难以评价。


　　对于免疫损害者（包括晚期HIV感染患者），目前禁忌水痘疫苗接种以免发生疫苗引起的播散性疾病。但疫苗的安全性正在CD4计数＞1000的症状HIV感染儿童中进行评价，水痘灭活疫苗已在VZV阳性的骨髓移植病人中进行研究，已证明他们接种多剂疫苗可减轻带状疱疹的严重程度。此外，在严密监视试验中，白血病缓解期患者或化疗前的实体瘤患者以及等待移植和尿毒症患者接种水痘疫苗。在多数情况下，1～2剂疫苗可诱生较高保护率，而仅有中度副作用。在这些病人中已报告带状疱疹发病率明显降低。


　　疫苗相关不良反应


　　在健康儿童中，接种水痘疫苗的不良反应限于接种后头几个小时注射部位有一些红肿（27%），少数接种者（＜5%）在4周内有轻度水痘样疾病伴出疹。在对900名健康儿童和青少年进行的安慰剂-对照研究中，接种后不良反应仅为接种部位疼痛和发红。由于疏忽而接种的已有免疫力者对疫苗也能很好耐受。接种后偶见轻度带状疱疹证明目前使用的疫苗株可引起潜伏状态，以后有重新活化的危险。自美国批准和分发1000多万剂疫苗以来，疫苗不良反应报告系统（VAERS）已收到接种后发生脑炎、共济失调、肺炎、血小板减少症、关节病和多形红斑的报告。这些反应与疫苗可能没有因果关系，因为这些反应的发生率比自然发病后低得多。


　　水痘疫苗接种的禁忌证


　　禁忌证包括对该疫苗任一组分（包括新霉素）有过敏反应史、妊娠（由于对胎儿在理论上有危险性；接种后4周内应避免妊娠）、严重疾病和任何一种晚期免疫病。除了稳定缓解期的急性淋巴性白血病患者外，全身使用类固醇治疗（成人＞20mg/天，儿童＞1mg/kg/天）是水痘疫苗接种的禁忌证。密切接触的家庭成员中有先天性免疫病史是相对禁忌证。幸好，如果免疫损害者误接种了水痘疫苗，可使用VZIG和抗病毒药物。接种前5个月内或接种3周内给以全血、血浆或免疫球蛋白，可降低水痘疫苗的效果。由于在理论上有发生Reye综合征的危险性，在接种水痘疫苗后6周内避免使用水杨酸盐。


　　WHO对新疫苗的一般要求


　　大规模公共卫生使用的疫苗应：


　　1．符合全球疫苗和免疫规划（GPV）对疫苗质量政策声明中规定的质量要求；


　　2．安全，并对各自目标人群预防实际疾病有明显的效果；


　　3．若用于婴幼儿，应容易适合国家儿童期免疫计划的免疫程序和时间；


　　4．不明显干扰同时接种的其他疫苗的免疫应答；


　　5．制备疫苗应符合一般技术条件，如冷藏和贮藏容量；


　　6．对不同的市场有不同的价格。


WHO对水痘疫苗的意见


　　就工业化国家使用水痘疫苗来说，目前使用的水痘疫苗似符合上述WHO的准则。但是，从全球来看，价格和贮藏还有些限制。例如，目前使用的一种疫苗要求贮藏在-15℃，并要在重溶后30分钟内使用。


　　每个儿童罹患水痘的可能性，结合每个病例间接费用高的社会经济结构，使水痘在温带的工业化国家较为重要。估计常规儿童期接种水痘疫苗在这些地区有较好的费用-效益。有限的血清阳性率研究表明，热带地区成人对水痘的易感性比温带地区常见。因此，从公共卫生观点来看，水痘在热带地区（特别是在HIV感染高发区）更为重要。水痘在全球范围的影响需要进一步调查。另一方面，在多数发展中国家，其他新疫苗（包括乙型肝炎疫苗、轮状病毒疫苗、b型流感杆菌结合菌苗和肺炎球菌结合菌苗）可能具有更大的公共卫生影响，与水痘疫苗相比，应受到更优先的考虑。


　　因此，目前WHO不推荐将水痘疫苗接种纳入发展中国家常规免疫计划。


　　水痘疫苗可应用于个体水平来保护易感青少年和成人，也可用于群体水平，包括所有儿童作为国家免疫计划的一部分。对青少年和成人接种水痘疫苗将保护处于危险的个体，但在人群基础上对水痘的流行病学没有明显影响。另一方面，水痘疫苗作为儿童常规疫苗广泛使用，对水痘的流行病学有明显影响。如果能达到长期的高覆盖率，则实际上可使水痘绝迹。如果仅达到部分接种覆盖率，则可改变流行病学，使较大儿童和成人病例数增加。因此，常规儿童期水痘免疫接种计划应着重使接种覆盖率高而持久。


　　虽然在选择的免疫缺陷人群中的观察表明，儿童期水痘接种也可降低带状疱疹的危险性，但自水痘疫苗接种使用以来观察时间太短，不能对疫苗在一般人群中预防带状疱疹效果作出肯定的结论。此外，需要在成人和老年人中进行仔细的疫苗接种研究，才能在那些年龄组中推荐使用水痘疫苗来预防带状疱疹。


　　[Wkly epidem Rec 1998;73(32):241～248（英文）王真行节译 徐冰校