健康促进作为当代卫生政策的核心功能，社区健康促进已经成为新时期卫生体制改革的主题之一。当前全国在开展社区健康促进(包括健康城市)方面已取得很大的发展和经验，但总体来说发展还不平衡，也存在一些不足之外，现就如何开展社区健康促进作一评述供同仁参考，错误之处请批评。


　　一、关于领导体制问题


　　政府对人民的健康负有责任，只有通过社会措施和保健措施才能履行其职责(世界卫生组织《组织法》)。《渥太华宪章》中指出：“健康促进超越了保健范畴，它把健康问题提到了各个部门、各级领导的议事日程上，使他们了解他们的决策对健康后果的影响并承担健康的责任”。健康是政府的行为，搞好社区健康促进的关键就是要把健康促进纳入社区政府的议事日程，因为只有政府的领导，才能有利于加强政府对卫生事业的领导；有利于协调社区各部门的合作；有利于开拓社区资源；有利于有效地动员群众的积极参与；有利于推动卫生体制的改革；有利于将卫生发展纳入社会经济发展规划；有利于促进社区精神文明建设。当前由于种种原因，领导体制还不顺，这是开展社区健康促进的主要障碍。目前，开展“社区健康促进”工作主要有三种模式：一种是以卫生部门为主体，在社区开展某项目规划，其支撑点是项目经费，一旦项目结束，很难继续开展工作；另一种是争取社区领导的支持，但具体实施仍以卫生部门为主体，领导处于消极、被动的地位，这种模式缺乏长远目标，属于短期行为；第三种模式是以社区领导为主体，把健康问题纳入政府的议事日程，形成“政府搭台、多方唱戏”的局面。实践已经充分证明，后者是社区健康促进获得成功的重要保证。初级卫生保健和健康促进都特别强调公正、平等地享有健康和卫生资源，多部门合作和群众参与，所有这些都需要有政府的组织才能实现。如果我们要对这些发展作出有效的反应，理顺领导体制是必要的。简单地重新组合或仅仅对个别部门进行调整未必就会产生持久的影响，建议从市、区、街道成立相应的健康促进委员会或初保委员会(多部门)是可取的。理想的做法是通过立法程序，把健康促进工作纳入社区政府的议事日程，把健康的社区、健康的环境，健康的人民做为政府的责任目标。


　　政府的组织、多部门参与建立社区强大的联盟，形成全社会支持的群众性网络是搞好社区健康促进的保证。任何一种健康问题，既是医学问题，更是社会问题。世界卫生组织指出：卫生部门与非卫生部门有责任去满足群众的健康需求和愿望，并参与有利于健康的行动，激发群众对健康的关注。世界卫生组织西太区政策性文件——《健康新地平线》，再次强调多部门、多学科工作的开展是一个必不可少的步骤。发展强大的联盟和社会支持系统是保证更全面、公平地实现健康目标，促进个体和群体参与健康行为的保证。


　　二、创造支持性环境


　　“社区健康促进是一个不断地创造和改善自然与社会环境，并不断地扩大社区资源，以促使人们在完善生活的所有功能和发挥他们的最大潜力方面互相支持”。这里强调了要创造一个持续稳定的生态环境，人们已经普遍认识到环境是健康的源泉，要把健康建立在社会生态的基础上，强调人与环境的相互作用，减少卫生服务中的不平等、不公正；认识到改善健康状况的主要因素并不是医疗条件和医疗技术的进步，而是自然与社会环境的综合影响。同时指出要不断地挖掘社区资源，包括人力、物力、财力，用以完善社区人民生活的所有功能和发挥他们最大的潜力。正如韩相泰指出：在适当环境下，人们具有对他们健康产生长期影响的潜力。支持和帮助他们实现这一点是世界卫生组织的任务。《松兹瓦尔宣言》指出：“创建支持环境对健康休戚相关，两者互相依存，密不可分。要使两者都富于成效是社会发展的中心目标”。“获取一个可持续发展的，对健康支持的环境是时代赋予我们的挑战。社区健康促进在于创造一种安全、舒适、满意、愉悦的生活、工作和休闲条件。目前我们还没有把在创建社区健康促进中应该创造一个健康的社会、健康的环境、健康的人民提高到应有的高度。


　　三、提高居民保健意识和技能


　　随着医学模式的转变，当前影响健康的主要因素是行为与生活方式、环境因素和医疗服务。当今，人们已经深刻地意识到，提高全民族的健康水平主要的责任是群众而不是医生，正如美国前总统尼克松于1971年给国会的咨文中提到，提高美国人民健康水平关键在于美国人民，可是我们的人民还没有这种意识，这是政府的责任。因此，在他的倡导之下建立了健康教育总统委员会推动了美国健康教育事业的发展。社区健康促进的重要责任在于促使群众对健康的关注，能明智有效地预防和解决个人和集体的健康问题。这样做的目的是使群众能更有效地维护自身的健康和他们生存的环境并作出有利于健康的选择。促成群众终生学习，了解人生各个阶段和处理慢性疾病与伤害是极为重要的。创建良好健康行动始于家庭，个人、家庭和社区对于健康的知情权承诺是改善健康得以实现和维持的最佳保证。目前在社区开展学校健康促进、居民健康教育学校、孕产妇、老年健康教育学校都取得了可喜的成效，但更重要的是要通过开展社区健康促进，动员群众积极参与影响他们生活、卫生和健康的决策，促进群众对健康行为与生活方式的培养。世界卫生组织指出：“群众有权以个人或集体的名义参与本地区的规划制定和评估”。群众以主人翁的态度积极参与社区保健工作是社区健康促进取得成功的重要因素，也是巩固成果的要素。


　　四、发展社区健康(卫生)服务


　　世界卫生组织指出：“发展中国家由于采用了西方大医院的模式和投入大量的资源培训专业人才的错误导向，使许多国家发生了健康危机。”这是发达国家经历了惨痛教训之后提出的。我国也正面临着这一严峻的挑战。目前是群众的需求呈正三角，而提供的健康服务是倒三角，医院提供的服务是以疾病为中心，以个体为对象。医院的职能总体上是只提供治疗服务与技术服务，其结果将不可避免地造成医疗费用的上升，同时也无法抑制慢性非传染性疾病的增长，因此改革现行医疗保健体制势在必行。中共中央和国务院关于卫生改革与发展的决定指出：改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。实现预防、保健、临床、康复、健康教育、计划生育技术一体化服务。决定已为医疗改革指明了方向。当前重要的任务是如何强化一级医院的功能，开展以社区为基础，以健康为中心的服务，这需要经济的投入(医疗保险)、政策的配套和组织的落实。确保社区的卫生系统是有组织的、管理完善和胜任工作的，使所有人都能享受适宜的、可获得和负担得起的服务是社区健康促进的重要内容。


　　世界卫生组织关于“21世纪人人享有卫生保健”文件指出：卫生系统必须能对人民在其整个一生的卫生和社会需求作出反应。强调必须通过健康促进和预防疾病来影响并使群众参与改善其自身的健康。


　　健康促进在社区健康服务中的责任是要求政府、社区、个人、卫生专业人员、卫生服务机构共同承担。将健康服务与社会服务结合起来，通过多部门以及社会志愿者组织等共同参与。


　　五、社区健康促进项目规划设计与评价


　　以社区为基础，开展慢性病综合防治或行为干预不论从战略上，还是从战术上都是最经济有效的。重要的是应该有社区项目(如高血压、糖尿病、控烟)以带动社区健康促进工作的运转，有了项目设计才有可能评价我们工作的效果。当今，世界卫生组织把健康促进作为21世纪的领先项目，正因为世界各地的研究和个案调查提供了信服的证据；健康促进是有效的，是投资最小，产出最高。我们许多社区工作缺少规划，因而没有目标，有的仅重视过程评价，忽视效果评价，结果难以科学、定量的评价。鉴于健康促进涉及面广、因素复杂、再加以我们的卫生资源匮乏，不可能全面出击，为了使我们有限的卫生资源用在刀刃上，必须倡导科学设计、统筹规划、提出明确的目标。在我们工作中正由于忽视了这一工作，致使投资重复、工作无序、效果不清。为改变这种局面，为培养一批具有科学管理能力、善于规划设计与评价的技术力量，提高社区健康促进工作水平。


　　设计与评价是不可分割的，没有设计也就无法评价。评价内容应依项目目标的不同而不同。健康促进的评价指标已经突破过去传统的疾病指标，大体上有人群健康的评价指标，如无残疾生命年(DALYs)、健康标化生命年(HEALYs)等；日常生活质量评价指标，如是否感到幸福、功能健全与否以及吸烟、锻炼等危险因素指标；临床指标，如发病率、残疾率、死亡率等；社会健康指标，如感到幸福的比例、高生活质量比例等；生物与生物医学指标，如免疫力、内分泌功能，评估心血管健康和功能情况有血压、心率等指标。选用健康评价指标时应根据要解决的问题选用相应的指标。


　　六、监测与管理


　　卫生信息薄弱和缺乏基线数据是当前社区健康促进的薄弱环节，要搞好社区工作首先要建立信息体系，包括地区概况、地理、气候、历史、风俗、人口概况、保健概况(如期望寿命、疾病谱)、危险因素监测(包括吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼等)、卫生服务资源等。目前已有不少社区运用计算机管理，是一种高效的管理方法，值得提倡。


　　社区健康促进是跨世纪工程，是实现21世纪人人享有卫生保健的重要措施，是卫生体制改革的主题。21世纪人人享有保健的政策基础是使健康成为全人类发展的中心以及发展可持续卫生系统以满足人民的需要。强调不能脱离人类和社会发展孤立地考虑健康。它是人们生活所在的社区社会、物质、精神、经济、心灵和文化环境的一项职能。人类发展的目的是使人民过经济上富有成效和社会上令人满意的生活。这就要求社会成员所享有的生活条件和生活质量的逐步改善。良好健康既是可持续人类发展的一项资源，又是一个目标。


　　综合性手段对健康的发展是最为有效的，上述提到的几个社区健康促进要素应综合考虑，要通过不断实践使其规范化、科学化、系统化，以把社区健康促进提高到一个崭新的水平。


　　作者单位：200032，上海医科大学健康教育系