【摘要】　　目的　　对人工流产术后闭经的14例患者进行中西医结合治疗的疗效观察。方法　　应用黄体酮试验；尿HCG检测；B超查子宫及附件；探针探查宫颈及宫腔；应用抗炎药及复宫灵1号［1］针对2004年2月～2007年1月门诊收治的14例人流术后闭经患者进行治疗。结果　　14例均完成6个月～2年不等的随访，完全治愈13例，治愈率92.8%；症状改善1例，占7.2%；无无效病例。结论　　应用该套方案治疗人流术后闭经是行之有效的。
　　　　　
　　【关键词】　　人流术后闭经;复宫灵1号;子宫内膜基底层
　　　　　　　　
　　由人工流产手术创伤所致的继发性闭经称人流术后闭经，又称创伤性闭经，是由于手术者动作粗暴，消毒不严；吸管进出宫腔带负压；宫腔搔刮太过或多次行人工流产术；术后患者性生活过早导致宫腔感染或子宫内膜基底层或宫颈管内膜遭到破坏和损伤所引起。人流术后闭经是人工流产术后一种较为严重的并发症，导致闭经、不育及内分泌紊乱，严重影响患者心理及生理健康。采用中西医结合治疗人流术后闭经，治愈率高，患者生活质量也得以改善。
　　1　　资料与方法
　　1.1　　资料来源　　临床资料选取2004年2月～2007年1月3年中门诊采用中西医结合方法共收治14例人流术后闭经患者。一般情况：患者就诊年龄：21～40岁，平均30.5岁，职业有教师、医生、商人、农民及待业青年；均有不同程度的闭经，最短闭经3个月，最长7个月；闭经前均有人工流产史，其中3例末次人流后人流不全行清宫术一次后闭经，另1例因人流不全行清宫术2次后闭经；闭经后均在原手术医院行黄体酮试验，月经未复潮；有8例作了卵巢功能检测，按雌孕激素在正常范围内，基础体温连续3个月测试，10例有双相基础体温，阴道分泌物涂片评估雌激素水平检查：8例见典型羊齿状结晶，3例见羊齿状结晶，3例少许细条结晶，提示14例患者中，有11例雌激素大致在正常范围内，3例雌激素水平低下。尿HCG阴性；B超查子宫及附件时提示：12例子宫内膜厚0～7mm，1例子宫内膜厚8mm，1例拒做B超；10例宫腔线清晰，2例宫腔线呈锯齿状重叠，1例宫腔线欠清晰，且宫腔内有少量液暗区3mm×6mm，附件区未探及异常声像；该14例患者均有不同程度抑郁、性欲冷淡，神疲乏力，食欲不振，面色萎黄，失眠健忘，畏寒肢冷等。其中1例停经半年者伴下腹断断续续胀痛半年。14例患者脉相大多表现为浮而无力，舌苔薄白。
　　1.2　　治疗方法　　常规消毒后行宫颈、宫腔探查术，发现1例B超见宫腔内有少许暗区、卵巢功能正常、下腹断断续续胀痛半年者宫颈内口完全粘连；3例人流不全者经过再次清宫术后停经者宫腔及宫底粘连。对于粘连者在B超引导下行分离术及上一“T”节育器以阻止再次粘连；对于暂不要求生育的患者征得其同意后亦放置宫内节育器；14例均静脉滴注抗厌氧菌药3～5天，药物为左氧氟沙星、加替沙星与甲硝唑、替硝唑联用；复宫灵1号十八剂（辨证加减）均在我院代煎。服药期间禁食绿豆、皮蛋、豆腐等凉性食物。治疗期间，每5天B超监测子宫内膜厚度以及询问月经恢复情况，对3例雌激素水平低下者重点监测阴道分泌物涂片后的羊齿状结晶的数量。复宫灵1号：鹿角胶15g，杜仲15g，紫石英15g，紫河车10g，仙灵脾10g，枸杞10g，女贞子10g，首乌10g，香附6g。辨证加减：血虚加熟地、当归、川芎、白芍，去紫石英；气虚加黄芪、党参、白术、山药；肾虚加仙茅、肉苁蓉、沙参、麦冬。
　　对人流术后闭经患者要求其服完复宫灵1号18剂后如未来月经立即服复宫灵2号5剂（因未用到复宫灵2号，此处不再描述）。恢复自主月经3个周期方为治愈。
　　2　　结果
　　通过以上治疗：14例患者子宫内膜恢复至12～14mm，阴道分泌物涂片见典型结晶，服完复宫灵1号8～18剂后恢复自主月经，经量正常，持续4～6天干净。其中1例子宫内膜厚8mm者及另1例拒行B超检查内膜者，其卵巢功能检查正常，服完复宫灵1号8剂后恢复月经，3例宫腔粘连者服完复宫灵1号18剂后第2天恢复月经，2例雌激素水平低下者服完复宫灵1号16剂后恢复月经；其余6例服复宫灵1号10～16剂恢复月经。因要求生育，5例在恢复自主月经3～6个月后行取环，其中4例均已孕或生育，1例原宫腔粘连者行取环后经量仍少，未孕，上级医院检查时发现宫底部有部分粘连，行分离术后复正环至今，服中药7剂后恢复正常月经，（其丈夫精子活动度差）；6例仍采取宫内节育器避孕，月经周期及经量均正常；未上环的3例已生育。
　　14例人流术后闭经均为Ⅱ°闭经。闭经的类型：1例属炎症导致宫颈粘连合并内分泌失调性闭经；2例内分泌失调性闭经；11例属宫内膜搔刮过度，其中宫腔粘连3例。14例均有气血虚并肾虚症状。完全治愈13例，治愈率92.8%；症状改善1例占7.2%；无效0例。
　　3　　讨论
　　正常月经的建立依赖丘脑下部——垂体——卵巢轴功能的完善以及子宫内膜对卵巢分泌的激素具有正常的反应性，从而引起子宫内膜周期性脱落及出血，任何一个环节发生障碍均会引起闭经。闭经分原发性性闭经和继发性闭经。人流术后闭经属继发性闭经中的一种：指月经建立后月经停止，停经持续时间相当于既往3个月经周期以上的总时间或月经停止6个月者。按闭经的严重程度分类：本文14例均为Ⅱ°闭经，即：卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止，体内雌激素水平低落或子宫内膜对卵巢分泌的激素不发生反应或宫腔粘连阻塞。
　　人流术后闭经中医称“经闭”、“女子不月”，多因肝肾不足或气血虚弱致冲任虚损，血海空虚或因气滞血瘀，痰湿阻滞致经隧阻隔，脉道不通所致［2］。
　　人流术后闭经的发病机制尚不十分清楚，临床上认为与下列因素有关：（1）精神因素，人流可使妇女思想紧张恐惧，担心会出现一系列疾病，不孕等使丘脑下部的反馈调节发生障碍造成闭经。（2）内分泌因素。在怀孕期间内分泌系统本身已经发生重大变化，如果此时人流，往往导致体内激素水平发生变化，尤其是绒毛膜促性腺激素水平骤降，使卵巢对垂体前叶的促性腺激素一时不能发生正常反应，引起闭经。（3）子宫内膜的损伤。在人流过程中，如果子宫内膜被过分吸刮以致内膜在短期内不能完全修复好。（4）感染性因素：如人流术后过早性生活或手术消毒不严造成宫腔感染从而导致闭经。
　　诊断要点［1］：（1）既往月经正常；（2）人流术后闭经而非漏吸及再孕所致；（3）妇科检查，无异常。
　　由于人工流产术造成的精神紧张或人流术后本身激素水平的变化，造成丘脑下部、垂体、卵巢的正反馈调节受到抑制，使卵巢分泌的雌激素水平低落。而雌激素能促进子宫内膜的生长，一旦体内雌激素水平低落就会使子宫内膜生长停滞或缓慢。14例人流术后闭经患者中，有8例测卵巢功能正常，未测的6例中有3例阴道分泌物涂片显示雌激素水平低下，也无双相体温，B超测子宫内膜厚0～4mm。另外，卵巢功能虽然正常，子宫内膜对卵巢所分泌的激素也必经具有正常的反应性才能维持月经。子宫内膜分功能层和基底层，基底层靠近子宫肌层，对月经周期中激素变化不反应，功能层是由基底层再生的增殖带［3］，能感受卵巢激素的变化而周期脱落至出血。一旦损伤基底层，其再生能力差，对卵巢所分泌的激素不能反应，亦导致子宫内膜生长停滞或缓慢。这种损伤除人为机械损伤外还有炎症感染损伤。子宫内膜按正常生长规律增生期内膜增长速率0.5mm/d，黄体期内膜增长速率0.1mm/d：增生晚期内膜厚度应＞7mm且层次清楚。按Appel baum 子宫生育评分系统评分内膜厚8～9mm，评分2分，10mm以上评分3分，≤7mm评分0分［4］（这种评分不适用于更年期和老年期妇女），本文所讨论的14例中宫内膜评分0分的有12例，评2分的1例，1例未做B超。因此治疗要围绕调节内分泌，解除宫颈宫腔的粘连阻塞及如何修复子宫内膜为首要目的。
　　中医认为人流术后闭经概为冲任失调所致，因冲任二脉对月经的生成和维持正常的生理功能起主要作用，冲任失调大多表现为气血虚、肾虚，所以修复冲任胞宫的损伤要通过补气血、补肾和调和营卫得以实现。要阴阳双补，阴中求阳，阳中求阴［5］。复宫灵1号的主药：鹿角胶、紫河车是补血补虚之上品；杜仲、仙灵脾、肉苁蓉、枸杞补肾虚；女贞子、香附调理脾胃，理气宽中，辅以八珍汤：熟地、当归、川芎、白芍、党参、黄芪、白术等更加强补气血疗效。14例中仅有2例服复宫灵8剂，余服10～18剂恢复月经。说明闭经时间短，且子宫内膜＞7mm的患者易于恢复月经。而短期内多次人流或过分搔刮宫腔的患者，服药量均为18剂，说明宫内膜修复难度大。
　　但人流术后闭经是诸多因素引起，既要考虑内膜损伤闭经；又要考虑内分泌失调性闭经；还要考虑炎症感染闭经及宫腔、宫颈粘连阻塞性闭经且大多同时并存。治疗闭经应综合考虑，所以除中药治疗外，另采取扩宫、上环、抗炎等以达到修复子宫内膜基底层的目的。14例人流术后闭经通过治疗均恢复了月经，其中起主要治疗作用的是复宫灵1号，说明复宫灵1号既能修复子宫内膜，又能起到调节内分泌的功效。
　　过去多年采用雌孕激素序贯疗法治疗人流术后闭经，但对某些顽固性闭经患者效果并不佳，并且胃黏膜刺激大，副反应多，如色素沉着，体重增加，血栓性静脉炎等。杨宗盈［5］治疗继发性闭经遵“欲以通之，无如充之”，以柏子仁丸养血和脉，通利经水，效果好，但对于宫颈宫腔粘连感染者是无效的。
　　子宫内膜结核所致的闭经是由结核杆菌严重侵蚀子宫内膜基底层所引起。既然复宫灵1号能起到修复子宫内膜的作用，可尝试加用猫爪草、西河柳、黄连等中药治疗子宫内膜结核。
　　复宫灵1号以文火水煎1h且服药时间长，不甚方便，可考虑制成中成药后服用。
　　总之，行尿HCG检查以排除再孕，B超排除漏吸及查子宫内膜的生长情况，用探针探查宫颈、宫腔后上环，予以复宫灵1号口服及合并抗炎治疗。疗效是肯定的，值得推广。
　　【参考文献】
　　1　　尤昭玲. 实用妇产科手册. 长沙:湖南科学技术出版社，2004，524,525.
　　2　　毕焕英. 中医妇科学. 成都：四川科学技术出版社，2004，524.
　　3　　丰有吉. 妇产科学. 北京:人民卫生出版社，2001，25.
　　4　　刘智，常才主泽. 妇产科超声入门系列不孕症超声检查. 北京:人民卫生出版社，2006，79-81.
　　5　　吴大真.现代名中医月经病治疗绝技.北京:科学技术文献出版社，2006，24，29.