前臂缺血性肌挛缩的中西医康复疗法探析
简介：
前臂缺血性肌挛缩，又称volkmann’s肌挛缩，简称VIC（Volkmann’s ischemic contracture）。是1881年沃克曼氏首先提出,指肘部及前臂骨折或软组织损伤处理不当，特别是外固定过紧所致前臂骨筋膜室 ...
前臂缺血性肌挛缩，又称volkmann’s肌挛缩，简称VIC（Volkmann’s ischemic contracture）。是1881年沃克曼氏首先提出,指肘部及前臂骨折或软组织损伤处理不当，特别是外固定过紧所致前臂骨筋膜室内压力急剧增高，阻断肌肉内的血液循环，发生缺血水肿恶性循环，直至肌肉坏死及神经麻痹。是肘部及前臂创伤后最严重的并发症之一。
VIC的预后主要与损伤程度、治疗时间及康复治疗进行与否有着密切的关系。越早的进行康复治疗，疗效越好［1］。
1 VIC的早期治疗
有部分病人存在伤口皮肤溃疡、感染。在进行康复治疗前首先要控制感染，促进伤口愈合。可采用换药、超短波、He-Ne激光等综合方法治疗［2］，使伤口早期愈合，以顺利进入康复治疗。
1.1 中药熏洗法 中医认为此病的病机主要是因为气血淤滞，经络阻遏，筋脉粘连，不通则痛肿；肢体气血不充，失于濡养，则皮肉枯槁，不荣致脱皮；筋脉发生挛缩，关节强直屈伸不利。属于祖国医学中伤筋、伤血、筋强、筋挛范畴。针对这一理论，熏洗剂的组方主要采用活血化瘀、行气止痛的药物。采用丹参、红花、桃仁、川芎、郁金、当归、透骨草。具体方法：用盆装凉水2000ml，群药装入布袋内，放置水中盖严煮沸10min即可。将药液放置于抬高的患肢下，先用药液热气熏洗10～15min，后将药袋提出，擦洗患肢10～15min。每日2次，每次30～45min，每剂药用2天。上述方法从现代药理学分析，具有扩张局部血管、改善循环、减轻筋膜区内的压力的作用。通过熏洗，使静脉、淋巴回流通畅，毛细血管内的压力降低，渗出减少，室间区内容物的体积减小，筋膜区的压力降低，筋膜间区内的肌肉免于坏死，神经功能不受伤害［3］。
1.2 超短波治疗 超短波作用于人体，能够提高人体的免疫功能，加速组织修复［4］。超短波疗法主要以电容场法进行治疗。治疗时电极对置于损伤处，人体内电解质的无极分子被极化成偶极子，偶极子随着电磁波振荡发生高速旋转，产生位移电流，偶极子之间以及与周围媒介间的摩擦引起能量耗损，能量转换为热能。电解质在电容场中电离为离子，产生传导电流，故超短波具有热效应和非热效应。其温度效应可以改善血液循环，加强局部组织的代谢过程，促使渗出物吸收，减轻肿胀，使炎性产物和代谢产物的排除加快；温热效应使肌肉张力降低，可以缓解痉挛；其非热效应可以消散急性炎症，增强免疫力，提高体内抗体和补体能力，增加网状内皮细胞的吞噬功能，达到消炎消肿。此外，超短波作为物理因素刺激末梢感受器影响神经功能，反射性地引起血管扩张，血流加速，起到镇痛、抗炎、抗变态的作用。治疗时无热量到微热量，15min/次，1次/d。20次为1个疗程。中间休息5～10天［5］。
1.3 微波治疗 微波具有非热效应和热效应，但因其物理特性，决定与其他物理因子的非热效应和热效应有所不同。在微波的辐射下，由于软组织富含水分，对微波能量的吸收率高，故产热量高，从而使局部温度升高，血管扩张，血流加快，组织细胞通透性升高，改善局部组织营养代谢，促进炎症浸润吸收，提高组织再生能力。因而，微波对软组织具有良好的消炎、消肿、解痉、止痛的作用［6］。小剂量微波可以改善血液循环，消散水肿加速神经组织的再生和神经传导功能的恢复。中等剂量的微波能提高局部组织的免疫细胞吞噬功能，使免疫机能增强，并通过局部组织的温度升高刺激血管壁的神经末梢，以加热引起组织蛋白变性，使组织胺、血管活性肽等血管扩张物质增多，从而使局部血管扩张，血流加快，血液循环改善。在治疗VIC中早期多用无热量，恢复期采用温热量［7］。
1.4 分米波治疗 分米波作用于损伤的肢体能够抑制损伤后的炎性反应，改善损伤局部的血液循环，加强损伤局部的营养代谢，减少瘢痕形成，从而减轻损伤处的神经、肌腱粘连［8］。治疗时采用微热量，辐射距离10cm，1次/d，15min/次，每周连续5天，休息2天。分米波治疗促进肌腱的内愈合，加速肌腱的修复，增加肌腱的抗张力度，保证了早期的功能训练，减少肌腱的外愈合和肌腱粘连的形成，增加了肌腱的滑动性和康复的顺应性，而肌腱粘连的减轻和康复顺应性的增大，又可增加功能训练的幅度和有效性，增大应力对腱外膜细胞的刺激，进一步促进肌腱的内愈合，加速肢体的康复［9］。
1.5 激光疗法 激光照射后具有消炎、镇痛，有利于神经再生，对于机体的免疫功能及组织的修复具有促进的作用［10］。其消炎作用，是因为接受激光治疗后，机体体液的噬菌能力增强，细胞的噬菌指数升高，局部的免疫球蛋白增加，肾上腺皮质系统功能加强，细胞转化率提高；激光具有止痛作用的机理是它能极大地加速血液和淋巴液的循环，迅速消除病理代谢产物；激光照射后刺激促进神经细胞再生，主要在于激光辐射改变了断端组织中胶血蛋白的组织构象，使之构筑新的分子，并发生交链。激光的生物效应作用于神经元，促进了损伤的修复［11］。Reddy等人通过动物试验证实，低能量激光在急性跟腱断裂手术修补后的辅助治疗中有促进腱纤维生长的作用［12］。Thawer等人还报道，低能量激光可以促进正在发育的体外培养的14天小鼠的肢体胶原纤维的生长。激光治疗还可使受损组织再生，从而直接刺激组织修复［13］。在VIC的治疗中，激光的种类有：低能量He-Ne激光、半导体激光，均为小功率。治疗时可以采用聚焦激光针穴位治疗，穿透力强，不仅可以产生类似针灸的机械治疗，而且还可以产生光化学刺激，其存在改善微循环，改善呼吸链，促进神经细胞修复和增强免疫功能等多项生物效应；而治疗时散焦照射损伤前臂能直接刺激周围神经，增强其兴奋性，促进神经细胞再生，使神经修复,局部伤口愈合，减轻疼痛。
1.6 红外线治疗 红外线治疗主要是利用特定电磁波辐射产生的温热效应作用于VIC，可以改善受损组织的血液循环，加快组织代谢，促进炎症水肿吸收，为神经突出的再生创造条件。采用红外线照射30min/（次·日），致照射后局部皮温升高2℃～3℃，经观察：治疗后对肌肉萎缩程度，肌形态的变化，肌组织酶学的改变都有一定的影响，对增强组织修复与再生功能有一定作用［14］。
2 VIC的恢复期治疗
2.1 针灸结合电刺激治疗 此症辨证分析为：前臂肌群粘连、气血瘀滞、闭塞经络致挛缩屈伸不利。治则：调补气血、健脾通络舒筋。取穴以局部取穴为主，随症取穴为辅。第1组：曲池、外关、合谷、太渊、阳溪、中渚、阳陵泉、三阴交、太溪、八邪。第2组：尺泽、臂中、内关、合谷、列缺、肝俞、四缝、鱼际、申脉、后溪、手三里、脾俞。治疗时平补平泻手法，两组穴位交换使用，针刺得气后，第1组选用肢体部曲池、合谷、中渚，三穴位交替接通电针治疗仪进行通电，波形用连续波，电流强度以肢体部肌肉中度跳动或者能耐受为度，留针45min，每20min行针1次，每日1次，1个月为1个疗程。针灸治疗具有调和脏腑、协调阴阳、运行气血、舒筋活血、关节滑利、经络畅通、抗病祛邪的作用，配合低频脉冲电流，通过电针刺激腧穴，可调整人体功能，加强止痛镇静、促进气血循环、调节肌张力的作用，可防止肌肉结缔组织的变厚，可以预防肌肉挛缩和纤维化，防止肌腱挛缩和畸形，松解瘢痕组织［15］。
2.2 推拿按摩及功能锻炼 中医外治法以手法按摩推拿，运用揉搓、按压提弹、捋捏松解局部；牵引、拔伸、舒经理筋；摇晃、抖动灵活关节；旋转胳膊恢复前臂旋后功能。以功能锻炼调和营卫，配合上述中药外用熏洗，以及主动功能锻炼，使营卫调和得以循行，受累的筋脉肌肉得以濡养；关节活动得以灵便。经此简单易行的方法治疗，主要恢复：（1）手及腕关节的背伸功能；（2）手的持物功能；（3）前臂的旋转功能［16］。更有医生通过临床实践报道其有效的按摩方法［17］：(1)由远及近地指摩或掌摩前臂屈肌群，由浅入深反复多次，手法应注意轻柔;(2)按摩每个手指，边揉边伸指，先屈腕角度大一些，然后逐渐缩小，屈腕时伸指，以有轻微痛感为度;(3)推和按揉腕关节周围，边推边伸腕，然后先屈腕屈指，在伸指状态下缓缓被动伸腕，反复4～5次;(4)按揉曲池、合谷、内关、少海等穴，然后揉搓前臂，搓后再抖，以放松挛缩肌肉，按摩每次20min，每日1次。功能锻炼主要进行伸指、伸腕、反腕、握拳、对指练习，每日数次。这种方法促进血液循环，营养神经，改善神经传导，促进神经代谢，减少肌肉萎缩，缓解肌肉挛缩，促进神经肌肉修复，收到了良好的治疗效果。
2.3 中频电治疗 电脑中频电流是一种正向和负向交替变化较快的电流，能够产生舒适的肌内深层按摩作用。改善局部血液循环，使组织间水肿减轻，张力下降，减轻病灶区由于缺氧状态所应起的痉挛、酸中毒等症状，加速致痛类物质的排泄，有明显的止痛消炎，疏通经络，活血化瘀、解除肌痉挛等作用。中频电疗能使肌纤维产生紧张和收缩，反射性的加快淋巴和血液循环。提高组织有氧代谢水平，有利于血管神经功能恢复，避免瘢痕形成，有效地阻止肌腱和周围组织粘连。但中频电流为等幅电流，易产生适应性，在治疗中应定时增加电流1～2次，以保持足够的电流强度，增加疗效［18］。采用调制中频电的对称方波，刺激治疗强度以病人能够耐受为度，30min/（次·日）［19］。
2.4 超声治疗 超声波的机械、温热产生的理化效应可引起局部组织细胞内物质运动，软化局部组织，提高细胞代谢活性，改变膜电位，使离子和胶体通过率增加，改善血流，增加血液循环，使微血管扩张，侧支循环建立。起到加强代谢，改善组织营养的作用，超声波的振荡作用可以松弛肌肉痉挛，组织局部温度升高后的血管扩张作用，有利于硬结消散，从而使挛缩的肌肉及受损的神经得以恢复［20］。用于VIC时采用小剂量超声波，微热，15min/（次·日）。
VIC发生后，康复方法的选择原则上应按照神经肌肉恢复的不同阶段要求来调整治疗方法。早期的治疗原则是消除病因，活血化瘀及早消除炎症、水肿，减少神经损害，防止肢体挛缩变形，促进神经再生。采用中药熏洗、超短波、微波、分米波、激光、远红外照射达到镇痛、消炎、增强局部血液循环、改善神经肌肉的营养状态。恢复期的治疗原则是着重防止肌萎缩，通经活络软坚散结，加速局部血液循环，使粘连肌腱得以松解，痉挛肌肉得以松弛，使神经传导功能、肌力等得到恢复。采用电针、推拿按摩、中频电、超声波治疗，同时通过主、被动功能锻炼，强迫伸屈有关的关节，使挛缩的肌肉拉长，腕及手指功能逐渐得以恢复。治疗时根据不同病情针对性地综合运用两种或多种疗法，会增加疗效，缩短治疗时间。VIC的临床致残率很高，临床治疗时间也很长，我们需要不断探究更好更有效的中西医疗法，使VIC病人更快更好地康复。
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