【关键词】  钼、铑双靶全数字化摄影；乳腺癌；钙化

　　［摘要］ 目的：探讨钼、铑双靶全数字化乳腺片钙化对乳腺癌诊断的价值。方法：利用本院引进的美国GE钼、铑双靶全数字化乳腺机，回顾性分析利用此机器检查的55例57侧乳腺癌中39例含有钙化的影像表现，这些病例全部经手术病理证实，并与同期含有钙化的良性病变对照，采用下述指标探讨：每平方厘米钙化数目(N/S)定为N/S≥5个为密集簇状，＜5个为稀疏，结合与钙化形态分为密集粗颗粒型、密集细颗粒型、密集导管型、稀疏粗颗粒型、稀疏细颗粒型、稀疏导管型、密集混合型7型。结果：通过对钙化的形态、大小、数目进行分型研究发现乳腺癌39例钙化中密集细颗粒型14例，密集混合型20例，两者共34例占87％，6例良性钙化1例为密集混合型，4例为稀疏粗颗粒型，1例为稀疏细颗粒型，与恶性钙化有明显区别。 结论：此机器对乳腺检测具有较高的对比度和清晰度，对微小钙化及微小病变的显示具有较高显示率及敏感性。乳腺癌钙化主要表现为密集混合型，钙化形态不规则，呈多样性，密度较低，良性病变钙化主要表现为稀疏粗颗粒型，形态规则，密度较高，充分认识乳腺钙化征象对提高乳腺癌的诊断率具有重要意义。

　　［关键词］ 钼、铑双靶全数字化摄影；乳腺癌；钙化

　　乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤，发病率在国内正呈逐渐上升趋势。在许多大城市中它已成为女性首位或第二位常见的恶性肿瘤［1］。乳腺癌早期诊断和治疗可明显提高5 a生存率。乳腺癌钙化率高，钙化是诊断乳腺癌唯一的阳性依据，这就要求影像能很好显示微小钙化。钼、铑双靶全数字化乳腺检查是近几年来发展起来新的计算机X线摄影，它具有高清晰度、高对比度特点，能充分显示微小钙化征象。本文着重探讨钼、铑双靶全数字化乳腺检查乳腺钙化对乳腺癌诊断的价值，旨在提高对乳腺癌的诊断率。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料　本文收集我院2005年6月至2006年5月行钼、铑双靶全数字化乳腺检查并经手术病理证实的55例57侧乳腺癌病例。全部病例均为女性，年龄30岁～70岁，平均年龄48岁，其中30岁～40岁8例，41岁～50岁28例，51岁～60岁13例，60岁～70岁6例。临床病程2周～1 a。大部分患者乳腺患侧为无痛性，6例有轻度疼痛、压痛，乳头凹陷5例，乳头溢血3例，皮肤桔皮样改变3例，腋窝淋巴结肿大6例，其中右侧4例，左侧2例。患者能触及肿块35例，质硬，活动度差。乳腺癌病理情况：浸润性导管癌36例，乳腺导管内癌9例，乳腺黏液癌3例，导管原位癌2例，鳞癌2例，浸润性小叶癌2例，髓样癌1例。

　　1.2　方法　采用美国GE2000 D型钼、铑双靶全数字化乳腺机。摄影常规采用内、外斜位(MOL位)和轴位(头尾位CC位)、对微小病变加做放大摄影或小压迫器加压摄影。本文指标根据钙化大小、形态、密度进行分类研究，钙化数目定为1 cm2范围内≥5个钙化灶为密集，＜5个钙化灶为稀疏，钙化形态、大小、密度参考徐开［1］的分类进一步分为7型：密集粗颗粒型，钙化直径在0.5 mm以上，边缘规则或不规则；密集细颗粒型，钙化直径在0.5 mm以下，形态规则或不规则，包括泥沙样钙化和针尖样钙化；密集导管型，钙化长短不等，粗细不一，呈线状、分支状；稀疏粗颗粒型；稀疏细颗粒型；稀疏导管型；密集混合型(以上密集3种或2种同时存在)。

　　2　结果

　　2.1　乳腺癌发生部位及表现　55例乳腺癌中单侧53例，双侧2例，共57侧乳腺癌。病灶表现为肿块21例，小的1 cm×2 cm，3例，大的达10 cm，1例，以2 cm×3 cm居多，15例。肿块内表现有钙化14例，占肿块病变66％，左乳13例，其中外上象限7例，内上象限4例，外下象限3例；右乳8例，其中外上象限5例，占据大部分乳腺1例，中央区及内上象限各1例；表现乳腺结构紊乱，呈等密度或稍高密度，失去乳腺实质结构，双侧乳腺实质密度不对称，31例，病灶范围0.5 cm×1 cm，2例，1 cm×2 cm，10例，3 cm×4 cm，15例，5 cm以上4例。并发钙化19例，占结构紊乱病变61％，发生部位分布：左乳21例，其中外上象限13例，内上象限4例，中央区及外下象限各2例，右乳10例，其中外上象限6例，内上象限3例，中央区1例。5例表现为单纯钙化，占8.7％，最小0.3 cm，最大2.0 cm，左乳3例，右乳2例，均表现密集混合型。本组病例发生部位以左侧乳腺多见，象限分布以外上象限多见，其次内上象限，与文献报道一致［1］。其他恶性征象：乳头凹陷及局限性皮肤增厚5例，肿块表现有毛刺征象7例，异常增生血管征象6例，腋窝淋巴结肿大8例，左侧5例，右侧3例，占14％。

　　2.2　乳腺癌钙化分型　55例57侧乳腺癌表现有钙化征象39例，37例为单侧，2例双侧乳腺癌均伴有钙化。本组乳腺癌中钙化的表现：数量表现密集有34例，占87％，大小多表现细颗粒状，为针尖样、泥沙样为主，部分伴发粗颗粒钙化，形态不规则，39例乳腺癌表现密集细颗粒型14例(见图1)，密集混合型20例(见图2)，稀疏细颗粒型5例(见图3)，前两者占多数，约87％。单纯表现钙化5例，3例密集混合型，2例密集细颗粒型(见图2)。

　　2.3　乳腺癌表现有钙化征象的病理情况　本组55例57侧，表现有钙化39例，病理分布：浸润性导管癌36例，28例表现伴有钙化，占77％，乳腺导管内癌9例，7例有钙化，占77％，鳞癌及浸润性小叶癌各2例，均表现有钙化。乳腺黏液癌3例，导管原位癌2例，髓样癌1例未见钙化。本组病例漏诊3例，均为结构紊乱小病灶不伴有钙化的病例。2例乳腺黏液癌及髓样癌影像表现边缘清楚，又不伴有钙化，亦未见其他恶性征象，误诊为纤维腺瘤。

　3　讨论

　　3.1　钼、铑双靶全数字化乳腺检查优点　对乳腺检查的方法有CT、MRI及B超，各有优缺点。对微小钙化的显示是钼、铑X线检查的优势，钼、铑双靶全数字化对乳腺的检查应该是一个飞跃，钼、铑双靶可根据乳腺的大小、厚度、密度自动选择钼、铑射线，这样对普通乳腺选择钼靶射线就能带来很好的图像质量，满足诊断要求。对那些大乳腺或致密性乳腺，如果用钼靶射线，往往穿透不足，这就使得病灶的检出能力受到局限。铑靶射线具有能量更高的X线输出，可带来更好的穿透性，满足了致密性乳腺或较大乳腺的成像要求，这样钼、铑双靶就完全满足了所有乳腺类型的应用。钼、铑双靶全数字化使图像质量有了显著提高，图像工作站功能多样，有图像放大观察，使微小病灶得以显示。最大优点有图像最优化功能，可以显著改变图像的对比度及清晰度，提高图像质量。这样就能满足早期乳腺癌的诊断问题。乳腺癌容易发生钙化，病理报道乳腺癌钙化率达到60％～85％［2］，钙化可以是诊断乳腺癌的唯一阳性依据。据报道所谓临床隐性“乳腺癌”有50％～60％乳腺癌可根据钙化而作出诊断［2］，可见对钙化显示率及敏感性是提高乳腺癌诊断率的主要征象。据文献报道，乳腺癌术前钙化的X线显示率为30%～50％，最清晰的钼靶图像只能发现0.1 mm大小针尖样钙化，钼、铑双靶全数字化用最优化功能，加上放大观察可以显示0.05 mm大的微小钙化，本组病例55例57侧乳腺癌显示钙化为39例，占68％，高于文献50％的报道，本组病例发现最小病灶为0.3 mm，钼、铑双靶全数字化乳腺摄影能很好的满足乳腺癌的诊断及早期乳腺癌的发现，明显提高诊断率。完全可以改变临床无肿块就无法诊断乳腺癌的传统观念，可在临床触摸肿块前检出乳腺癌。

　　3.2　钙化的发生机制与乳腺癌的病理关系　乳腺癌钙化发生机制比较复杂，尚无统一认识，存在多种观点，一种是乳腺癌坏死细胞矿化，认为癌灶局部缺少血供、营养不良，造成癌细胞坏死，细胞裂解、核酸分裂出磷酸根，同时局部钙离子和碱性磷酸酶增加，形成磷酸钙。另一观点认为是细胞活跃分泌学说，癌细胞钙质新陈代谢增强，不断分泌钙质，造成过饱和形成钙质沉着。两种观点说明活的细胞和坏死的癌细胞碎屑均可发生钙化。乳腺病理组织不同钙化和发生率也不同，本组病例中浸润性导管癌36例，发生钙化28例，占77％，其次乳腺导管癌9例，发生钙化7例，占77％，这两种细胞类型乳腺癌钙化发生率高，这两种细胞类型乳腺癌患病率较高，共有45例，占本组病例79％，钙化发生率亦高。

　　3.3　钙化类型对乳腺癌诊断价值　乳腺良、恶性肿瘤均可出现钙化，有时可出现重叠［3］，造成诊断困难，从钙化发生率来看，乳腺癌高于良性病变，同期良性病变23例发生钙化6例，占25％，见于纤维腺瘤、纤维囊腺瘤、硬化性乳腺病。根据钙化形态、大小、数目进行分型，发现良、恶性病变钙化类型有很大区别，本文根据钙化数目定位1　cm2≥5枚为密集簇状，1　cm2＜5枚为稀疏，结合形态、大小参考徐开　4型分类分为7类，55例57侧乳腺癌39例钙化为密集细颗粒型14例，密集混合型20例，两者共34例占87％，5例乳腺癌表现为单纯钙化的为密集混合型及密集细颗粒型。6例良性钙化1例表现密集混合型，1例为稀疏细颗粒型，4例稀疏粗颗粒型，钙化表现与恶性钙化类型明显不同。笔者认为随着钙化数目增加，表现细颗粒及管状钙化恶性几率明显增高，从钙化形态看，恶性钙化多不规则，良性钙化多规则，空心钙化更具有特征性。从钙化密度、边缘分析，恶性钙化密度稍低，边缘模糊，良性钙化密度高，边缘清楚，钙化征象的综合分析将有助于良、恶性病变的鉴别，结合其他恶性征象如乳头凹陷、皮肤局限性增厚，大部分乳腺癌可明确诊断，本组漏诊、误诊5例，诊断率、发现率均达90％以上，误诊的2例乳腺癌表现肿块边缘清楚，未见钙化，亦未见其他恶性征象。对这类病变应密切结合临床，如进展快、高度怀疑乳腺癌，应做穿刺活检。漏诊主要对结构紊乱认识不清，没有钙化，这就要对乳腺正常表现有正确的认识，减少漏诊。钙化是乳腺癌诊断的重要征象，深入研究乳腺病变的钙化，对乳腺癌早期诊断及提高对乳腺癌的诊断率具有重大意义。

　　参考文献：

　　［1］　鲍润贤.中华影像医学乳腺卷［M］.北京：人民卫生出版社，2002：6667.

　　［2］　徐开　.乳腺疾病影像诊断与治疗学［M］.上海:上海科技出版社，1966：89.

　　［3］　刘铁峰，等.钼靶乳腺片微小钙化对早期乳腺癌的诊断意义［J］.中国妇幼保健，2000.19(9):4648.