红斑狼疮(lupus erythematosus, LE)一般分为4种类型:系统性、盘状、新生儿和药物诱导性狼疮，盘状红斑狼疮在小儿少见，这里不作叙述。

   一、系统性红斑狼疮   

      系统性红斑狼疮(systemic lupus erythe-matosus, SLE )是一以广泛分布的结缔组织的炎症改变和免疫复合物性血管炎为特点的多系统受累的疾病，系典型的机体异常的免疫反应和遗传倾向相结合所致的自身免疫性疾病。   

      1.流行病学  

      据国外资料估计，儿童 SLE的发病率为0.6/10万人，且在亚洲人、波利尼西亚人、土著美州人中较为常见，黑人发病率高于白人。国内尚无儿童 SLE的确切发病率。在国外儿童风湿病门诊中，SLE病人约占到 8%。儿童SLE发病高峰年龄在 9岁至 10多岁，4岁以前幼儿发病者罕见。女男比例约为4.3--8:1，年幼儿童组中男孩较多见。   

      2.遗传学   

      有如下证据提示SLE的发病具有遗传倾向:①约十分之一SLE病人的家庭中有成员存在另外一种结缔组织疾病;②单卵双胎中同时患SLE的比例为 24 ，而双卵双胎中仅为2%; OSLE常常合并选择性 I妞 缺乏，C2,C1q,Clr等补体成分或Cl脂酶抑制剂缺乏等遗传性疾病，C4A无效等位基因亦与SLE密切相关;④在白人SLE病人中HLA-DR3增多，而在黑人中HLA-DR2明显增多。  

      3.病因及发病机制 

      SLE基本的发病机制受多种因素影响:免疫内环境调节失衡导致机体对本身细胞核及细胞质产生异常反应;而其中抗原可能是这一异常反应的启动因素。有缺陷的抗原表达和Fas介导的细胞凋亡等也参与发病。外部环境中的日光照射、药物反应和慢性病毒感染等作为诱发因素可能先于 SLE存在。人类 SLE和NZB/NZW杂交大鼠狼疮动物模型中性别(女性)及激素(雌激素、催乳素)等因素也与SLE发病有关。   

      4.病理   

      SLE的基本炎性损伤是免疫复合物性血管炎，伴有纤维素样坏死、炎症细胞浸润及结缔组织的硬化。免疫复合物广泛沉积在实质性脏器、皮肤粘膜下的支持组织和浆膜表面的动脉及静脉。在肾脏，免疫复合物初期沉积在肾小球系膜区，以后扩展到基底膜下内皮细胞空间。表现为弥漫增生性肾小球肾炎者的病理改变较局灶增生性肾小球肾炎者严重，连续肾活检已证实SLE肾炎的病理改变可以从一型转为另一型。在膜性肾病中，循环中的抗体在原位与表面抗原相结合而形成的免疫复合物沿肾小球基底膜上皮细胞侧形成。   

      5.临床表现   

      儿童SLE的临床表现在很多方面与成人SLE相同，但仍有些自己的特点.其临床表现非常广泛，且严重程度也可以相差十分悬殊。大部分患儿发病隐袭，以发热、全身不适及乏力为主诉，之后迅速发展到多系统受累。体重下降、肝脾大等全身症状十分常见，皮肤粘膜的受累，尤其是面部蝶形红斑是SLE急性期的典型表现。有时亦可以突然发热、皮疹起病，同时伴有一个或几个系统受累的表现:如多浆膜炎(腹痛、胸膜炎)、肺部症状(炎症浸润、咯血、呼吸衰竭)、 神经系统和泌尿系统症状。

若未能及时诊断和积极治疗，可非常严重以至危及生命。由于本病常伴有中性粒细胞减少、低补体血症、脾网状内皮系统功能不良，亦有患儿以全身性脓毒血症突然起病，此时SLE和感染很可能同时存在，治疗时应同时应用糖皮质激素及强有力抗生素。有些儿童SLE的临床表现是随时间推移而逐渐表现充分的，如病初仅表现为血小板减少性紫瘫，尚不符合美国风湿病学会的SLE诊断标准，数月或数年后才显现出低补体血症和肾脏受累。或仅以肾病综合征(肾炎型)起病，肾活检时发现狼疮性肾炎的典型病理改变，以后的病程渐显示出持续的低补体血症和出现神经精神症状等其他多系统损害。   

      多数SLE儿童有关节炎症状，狼疮性关节炎多数累及小关节，亦可累及大关节，往往疼痛比客观的炎症体征更为严重。其特征为一过性和游走性，几乎从不表现为侵蚀性骨骼改变，一般不会导致永久性关节畸形。SLE也可以从JRA发展而来。雷诺现象伴有指端血管炎性溃疡比较常见，且往往在病初即出现。骨骼缺血性坏死，特别是股骨头、胫骨坪(tibial plateaus)部位的坏死经常可以看到，糖皮质激素的治疗更加重这一损伤。虽然心肌充盈异常的发生远较一般估计的多，但心包炎仍然是最常见的心脏受累表现，瓣膜功能不全可以发生，非典型性疵状心内膜炎(Libman-Sacks)是SLE心脏受累的特异性改变，由于超声心动图检查的广泛应用，它的发现远较以前想象的多。肺功能减退、胸膜炎伴有肺下部炎症较常见。狼疮性肝炎是一并不太常见的合并症。肺出血、肠系膜栓塞以及急性胰腺炎对SLE儿童来说是严重危及生命的并发症。   

      与生存率最密切相关的系统损害是中枢神经系统(CNS)和肾脏受累。精神神经系统受累(亦称中枢系统狼疮)在儿童SLE中并不少见。表现为严重的复发性头痛、惊厥、酷似急性风湿热舞蹈症的表现和从人格改变到精神病等各种表现不一的精神症状，在年长儿及青少年中常常仅有些慢性抑郁、判断力下降、近事遗忘等细微情绪方面的变化，导致学习成绩下降和家庭不和。颅内出血和脑血管栓塞可能来源于高血压、血小板减少或抗磷脂抗体的存在。假性脑瘤可能是SLE本身的表现，也可能是糖皮质激素治疗的合并症，脑电图在约70%的儿童SLE中不正常，通常显示弥漫性慢波活动伴局灶性改变。头部MRI和CT检查有助于区分这些潜在的功能有可能恢复的病变和器质性损伤。系统性多神经病、格林巴利综合征、横断性脊髓病和颅神经受损等 SLE的神经系统表现也都有过报道。眼底检查发现视网膜血管炎的细胞样小体常常预示狼疮危象或CNS血管炎。   

      实际上最终所有SLE儿童均存在不同程度的狼疮性肾炎(LN),高达2/3的SLE儿童在就诊时已有肾脏受累，且程度较重。从镜下血尿、蛋白尿、管型尿至肾病综合征、肾功能衰竭都可出现。2/3的肾活检显示为弥漫增殖性改变。由于狼疮性肾炎是免疫复合物性疾病，免疫复合物存在的证据，如抗dsDNA抗体滴度的增高、低补体血症，在多数情况下与狼疮性肾炎的活动性密切相关。目前普遍的共识是儿童SLE伴有严重肾损害的病例远较成人多，且肾病的进展也更令人担忧。严重的肾脏病变，如果持续进展的话，通常在 SLE发病2年内本身即出现功能衰竭。   

      6.实验室检查   

      相当比例的儿童 SLE在发病初期的特征性改变是周围血中白细胞持续降低，且伴有中型分类明显增多。但一般白细胞不会降到非常低的程度，即使合并败血症时亦如此。白细胞降低可以伴有血小板减少，伴有/或不伴有溶血性贫血，这时的Coomb' s试验常呈阳性。当然其他一些情况也会导致贫血，如出血后状态、消化道失血和败血症等。   

      在儿童SLE中发现的抗体分为两大类:一类是针对特殊组织的，如抗甲状腺抗体;另一大类是与细胞核抗原有关的。这些抗体的存在导致了疾病某些症状的存在，如急性溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少及血栓形成等。在抗原抗体复合物沉积的情况下，导致广泛存在的血管炎和狼疮性肾炎。抗核抗体(ANA)是SLE免疫异常的标记，且几乎存在于所有SLE病儿中(>98%). SLE的ANA一般以高滴度出现，常表现为均质型(H)或周边型(又称膜型,M)，周边型ANA的存在多预示抗dsDNA抗体的存在，而后者是疾病处于活动期，特别是狼疮肾炎处于活动期的标志。抗组蛋白抗体和抗核RNP抗体在SLE儿童中也很普遍存在。在梅毒检测试验中，狼疮抗凝物，一种特异性抗磷脂抗体和阶糖蛋白工与心磷脂起交叉反应。部分凝血活酶时间的延长标志这一反应的存在。所以，当一个儿童进行梅毒检测试验呈假阳性结果时，要高度怀疑存在SLE的可能性。抗磷脂抗体阳性常会导致反复血栓形成和常常伴有神经精神性狼疮和舞蹈症。抗神经原抗体和抗核糖体P抗体有时亦可在儿童CNS狼疮中发现。高滴度的类风湿因子、抗甲状腺球蛋白在有些SLE儿童中存在，冷凝集素和冷球蛋白阳性的病儿常会伴有周围性缺氧现象及坏疽。   

      在SLE免疫复合物性血管炎的发生中，补体的经典通路和旁路均被激活，CH50的下降反映总补体的状况，C3, C4的降低常常是疾病处于活动期的可靠指标。异常的脂蛋白血症通常也是疾病活动的标记，当然也可以是糖皮质激素治疗的结果。   

      7.诊断和鉴别诊断   

      SLE是一类各种不同组合的多系统受累的疾病，其特点是持续血清 ANA阳性。美国风湿病学会制定的n条诊断标准同样适用于儿童，如以满足其中4条来诊断SLE，则其敏感J性为90 ，特异性为98 。在诊断有困难的病例，皮肤狼疮带试验，即在SLE病儿受累或未受累的皮肤活检组织中发现沿表皮和真皮结合处及血管内皮细胞内见到IgG, C3等可溶性免疫复合物沉积，偶尔也会对诊断有帮助。对伴有肾脏受累的病儿，肾活检有利于辅助诊断、进行病理分型、判断疾病的活动性或慢性程度，对制定适宜的治疗方案很有帮助。   

      SLE的鉴别诊断主要包括以下疾病:幼年类风湿关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎等其他结缔组织病;特发性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫瘫、白血病等血液系统疾病;恶性网状内皮细胞增多症等恶性肿瘤;各种类型的肾脏病;小儿全身炎症反应综合征;传染性单核细胞增多症;急性风湿热;败血症等。这些疾病虽均可有不明原因的发热，皮疹、乏力、关节肿痛、淋巴结肿大、肝脾大、贫血、蛋白尿和/或血尿等不同症状的各种组合，但各 自的侧重点不同。SLE的特点是:常见年轻女性;多系统损害，尤其多见血液、肾脏、神经系统病变和多浆膜炎;ANA高滴度阳性、血清抗双链DNA升高、补体降低。熟悉各自疾病的特点，辅以特异性的实验室检查是鉴别诊断的关键。干燥综合征也是多系统受累的疾病，由于也存在SSA,SSB等多种自身抗体，常常误诊断为SLE。但干燥综合征在儿童相对罕见，多起病隐袭，进展十分缓慢，在小儿常以多次发作的腮腺炎、口干和持续角膜结合膜炎为主诉。   

      8.治疗   

      由于大部分儿童SLE呈现长期的慢性病程，在这一过程中若始终能在由多学科医师组成的医疗小组的随诊下进行治疗，将给大部分病儿带来益处。我国陈盛等对50例SLE患者进行了18年远期随访，也证明其远期疗效与是否专科门诊随访密切相关。   

      SLE治疗首先应包括长期的支持疗法，如适当营养摄人、迅速控制感染和积极控制高血压。不必要限制一般水平的活动和在精神社会活动方面进行过多干预。预防SLE应强调避免过度日晒，外出时穿长袖衣裤和涂防晒霜可以减少皮肤对紫外线的暴露。不要过多地使用药物及输血。   

      对SLE的一些轻度症状如关节痛和肌痛，应用布洛芬以外的非类固醇抗炎药(NSAIDs )即可缓解症状。轻氯喳常常作为控制皮炎的辅助药物，或合并使用以调整糖皮质激素的剂量。   

      糖皮质激素仍是治疗SLE的主要药物，几乎所有儿童SLE都需要使用。但在治疗方案、使用剂量、是否加用其他免疫抑制剂及选用何种免疫抑制剂等方面应高度个体化，下面所谈及的是一些总的治疗原则。

      在开始激素治疗前，一定要常规进行PPD皮肤试验，以除外结核感染的存在。最常用的糖皮质激素制剂是口服泼尼松，选择使用剂量的原则，为在达到治疗目标的前提下，尽量采用低剂量。国外一些作者主张，如使用泼尼松主要用来治疗持续发热、皮疹、关节炎和浆膜炎等症状，应采用小剂量，即0.5mg/(kg"d)，多数可获得良好反应。治疗后上述症状很快消失，但贫血的纠正以及抗dsDNA抗体、血清补体等血清学指标的恢复正常则需要几周的时间。对于合并病理分型较轻(如系膜增生或局灶增生性LEN)的狼疮性肾炎的SLE，相对低剂量的泼尼松也可以控制临床症状。大剂量泼尼松，即1--2mg/(kg" d)，分次服，用于治疗狼疮危象、中枢系统狼疮、急性溶血性贫血和更严重病理分型的狼疮肾炎。甲基泼尼松龙冲击疗法主要用于SLE的急性恶化。  

      鉴于儿童SLE常常迅速发展到多系统受累，我们倾向于在开始治疗时采用较大剂量，即1.5-2mg/(kg"d)，分3次口服，每日最大剂量不超过60mg。维持用药至临床症状缓解，化验检查基本正常，一般需要 1一2个月，即改为每日清晨顿服。如病情稳定可逐渐减量至0. 5mg/(kg" d)，作为长期维持治疗数年。根据我们的经验，儿童SLE很少能早期改为隔日用药。极少数患儿病情十分稳定，在减至每日顿服0. 5mg/kg一段时间后，可缓慢试减至隔日顿服0. 5mg/kg。在活动期SLE治疗的整个过程中，泼尼松减量的速度应前快后慢，要随诊临床症状和体征的改变，定期监测抗dsDNA抗体、血清补体和血沉等 SLE活动的实验室指标。在激素减量期间若病情恶化，总是伴有临床症状的出现和上述SLE活动实验室指标的变化。对于狼疮危象、中枢系统狼疮、严重病理分型的狼疮肾炎(如弥漫增生型)或对激素不敏感者多先采用甲基泼尼松龙冲击治疗:每次巧--30mg/kg加人10%葡萄糖溶液100一200ml中静点，连用3日为一疗程，间隔数日后可再重复1一2个疗程。冲击治疗可使临床症状迅速缓解，收到较好效果。冲击过程中应密切监测心率和血压变化。冲击治疗的间隔日及冲击以后，继续泼尼松较大剂量每日顿服，随诊及减量过程同前。  

      有些SLE病儿需在使用激素的同时加用免疫抑制剂。对病理分型严重的狼疮性肾炎和危重的中枢系统狼疮，首选联合使用环磷酞胺冲击的疗法，即CTX 500一750mg/m2，每月一次，连用6次。广州叶任高教授等对 LN患儿采用CTX 8一12mg/kg加人生理盐水100m1静点，滴注时间不少于1小时，连用2天，每2周一次，累积总剂量(150mg/kg。冲击治疗后病情缓解，可根据尿蛋白情况，改为每月一次，每次0.5一  lg/m2。狼疮活动基本控制后每3月一次，以巩固疗效，或改用硫哇嗓吟1- 2mg/(kg "d)口服作为CTX的续贯治疗，治疗过程中应注意白细胞减少，国外应用硫哇嗓吟较广泛。近年开始使用甲氨蝶吟。1998年霉酚酸醋被用于成人 SLE和LN的治疗并取得较满意的疗效，但在儿童病人尚只有小样本或无对照的临床观察，剂量亦仍在探索中。对应用激素加CTX疗效欠佳的LN患儿，亦可试用环抱素A,初始剂量为4-5mg/(kg"d)，每日2次，间隔12小时口服。治疗期间注意监测药物血浓度、肾毒性及其他副作用，若血清肌fif水平较前增高30 ，则应减量。出现明显疗效后，缓慢减至2--3mg/(kg"d)，总疗程3-6个月以上。若LN已达终末期肾功能衰竭，肾透析和肾移植的开展已获得成功。对严重的狼疮性血小板减少症，若单独使用激素疗效不满意，可加人长春新碱2mg/m2体表面积静脉注射，每周1次，根据血小板上升情况，连续使用4一6次，有时可获得良好效果。   

      9.预后   

      SLE是一种以恶化与缓解反复交替为特征的慢性疾病，这样的活跃期往往要持续很多年。而且一般来说儿童期狼疮的病情要比成人期重。对具体SLE患儿的预后尚不可预测，有一些对于预后的总的认识，用来评估起病后 1-2年的病儿常不可靠。随着病情渐稳定，根据病儿疾病活动程度和对治疗的反应，才可能对预后做出一些更切合实际的评估。   

      伴有弥漫增生性肾炎或器质性脑损伤的SLE病儿预后最差;症状轻、或虽有全身症状但易于控制或仅伴有系膜增生性肾炎或对激素治疗反应良好的病儿预后最好。死亡率常被过低估计。虽然就每个个体来说，疾病的病程和严重程度个体差异很大，但自1997年以来，SLE的整体预后有了很大改善。85%幼年起病的SLE病人生存超过10年。美国明尼苏达一作者观察21例伴有弥漫增生性肾炎的狼疮儿童10年存活率只有70 。死亡原因中，虽合并肾炎及中枢神经系统受累仍是主要原因，但在有些分析中感染已上升为主要死因取代了它们，功能性无脾可能使患儿易患败血症。冠状动脉粥样硬化可能是成人晚期病例的死因。

   二、新生儿狼疮综合征   

      活动期红斑狼疮母亲所生的婴儿在新生儿期可能出现狼疮样综合征表现，称为新生儿狼疮综合征(NLE )。已有大量病例研究表明，当母亲体内存在ANA抗体和抗SS-A/Ro, SS-B/La抗体，这些IgG型抗R。或抗La抗体经过胎盘进人胎儿体内，引起NLE症状。   

      NLE的临床表现分为两类:一类称为暂时性狼疮综合征，患儿有皮疹或其他全身表现，无心脏病变;另一类存在先天性的心脏传导阻滞。暂时性狼疮综合征是由于母亲体内IgG抗Ro和抗 La抗体经过胎盘进人胎儿体内引起的。大多数这样的婴儿并无临床症状，随着进人婴儿体内来自母亲的抗Ro和抗La抗体的消失，狼疮的血清学异常也在生后数月渐正常。有些婴儿会在生后立即或几个月内出现皮疹，皮疹多见于暴露部位如头额及面部，其次为躯干或四肢，呈环形的充血性斑丘疹或红斑，可有鳞屑及中央部位萎缩，边缘清晰且凸起，偶有融合，类似盘状红斑。皮疹一般在生后6-9个月内消退。NLE其他系统病变较轻，不够美国风湿病协会制定的SLE诊断标准。少数婴儿可伴有暂时性血小板或白细胞减少、轻度溶血性贫血等血象改变。暂时性狼疮综合征很少需要药物治疗，但应避免日光照射。如伴有伴严重皮损或血液系统改变者，可应用短疗程激素疗法如泼尼松2mg/(kg " d )，口服或静脉冲击，效果很好。少数此型NLE患儿长大后在青春期可发展为系统性红斑狼疮。   

      与新生儿暂时性狼疮综合征不同，具有先天性心脏传导阻滞伴或不伴有心肌炎、心脏间隔或心内膜垫缺损、心内膜心肌弹力纤维化等其他心脏损害的NLE称为持续性新生儿狼疮样综合征。其中1/3病儿的母亲系SLE、或将来可能患有SLE、或为其他自身免疫性疾病患者，90%的母亲 HLA-DR3检查阳性。这些NLE病儿免疫学检查的特点是存在抗Ro抗体或抗 La抗体，前者的抗原是胞浆内一小的RNA蛋白复合体，后者的抗原是核糖核蛋白复合物，最终所有NLE及其母亲可都查到这一特异性抗体。研究表明，抗 R。抗体与胎儿心肌上的抗原决定簇结合，在约孕16周胎儿心脏成熟以后，导致心脏传导阻滞。病理检查发现胎儿的房室结缺如或严重受损，代之以纤维组织及局部钙化。应用宫内胎儿超声心动图检查即可确诊先天性心脏传导阻滞。严重的心动过缓可导致胎儿水肿。如何预防NLE现在尚不十分明了，有主张对患SLE的妇女在妊娠期进行糖皮质激素的治疗，必要时进行血浆置换以清除母亲体内抗体，避免或减少对胎儿心脏的损害。得以生存的病儿最终需要安装人工心脏起搏器。

   三、药物性狼疮   

      有些急性红斑狼疮的病儿在发病前曾使用过某些药物，如抗惊厥药、脱苯哒嗓、异烟阱、青霉素、美满霉素、磺胺类药物等，已知这些药物多会引起某些自限性疾病，停止用药后症状即可消失，这类狼疮称为药物性狼疮(DIL)。与SLE相比，DIL病儿常见的临床表现为发热、皮炎、胸膜炎或心包炎，而中枢系统和肾脏受累少见。其实验室检查的特点是:可有ANA阳性，尤其抗核抗体中抗组蛋白抗体(AHA)和抗ss-DNA抗体阳性是其特异性发现;抗dsDNA抗体阴性;血清补体正常。DIL的治疗原则是及早诊断，及时停用诱发DIL的药物。对极少数停药后临床症状不消退者，可采用非类固醇抗炎药或小剂量糖皮质激素治疗。