硬皮病一词文献中常见，但是系统性硬化(systemic sclerosis)可能更确切。因为这种疾病主要是纤维化，全身都可受累，最主要累及皮肤，但胃肠道、肾脏、心脏、肌肉及肺也常常受累。有些病人可仅有多年的皮肤表现，但大多数患者由于内脏受累引起肾衰、心衰、肺功能不全或小肠吸收不良而导致死亡。临床上，系统性硬化分为二类:①弥漫性硬皮病，特点是在发病时皮肤广泛受累伴快速进展及早期内脏受累。②局限性硬皮病，伴有相对局限性的皮肤受累，如手指、前臂及面部。内脏受累较晚，临床过程相对较好。有时这些病人会出现钙沉积、雷诺现象、食道运动障碍、指端硬化及毛细血管扩张等症状，被称为CREST综合征。

   一、病因及发病机制   

      系统性硬化是一种原因不明的疾病，多重因素导致大量胶原沉积，最终产生各种纤维母细胞生长因子及造成血管内膜损伤。在纤维形成过程中免疫异常及血管异常起着重要的作用。   

      尽管系统性硬化特点是广泛纤维化，但开始时没有纤维母细胞或胶原的损害，普遍认为纤维化是继发于免疫系统的异常。

   二、病理改变   

      主要改变出现在皮肤、消化道、骨骼肌系统和肾脏。病变也可以累及血管、心脏、肺及周围神经，最终可累及所有的器官。   

      1.皮肤   

      多数病人皮肤出现弥漫的硬化性萎缩。通常开始于手指及上肢远端，逐渐累及上臂、肩、颈部和面部。早期受累的皮肤水肿，血管周围有CD4 + T细胞浸润，伴有胶原纤维肿胀及变性。毛细血管及小动脉(150～500um直径)基底膜增厚，内皮细胞损伤及部分阻塞。随着病程的进展，真皮水肿期进展为纤维化。沿着表皮真皮胶原增多，钉突消失，皮肤附属器萎缩(彩图28一16)。真皮内动脉及毛细血管壁增厚及玻璃样变。局灶或弥漫性皮下钙化，特别在CREST综合征的病人。在进展期，手指变细并呈鸡爪样表现伴关节活动受限，面部变形;血供减少导致皮肤溃疡及终末指萎缩，有时指端会自行断指脱落。   

      2.消化道   

      大约90%的病人消化道受累。消化道的任何部位都可出现肌层进行性萎缩及纤维化，但食管最严重。食管下2/3常像橡皮管一样僵硬;食管下段括约肌功能障碍，造成胃食管反流。并发症包括Barrett化生及狭窄，粘膜变薄，溃疡形成，固有层及粘膜下广泛纤维化。小肠绒毛和微绒毛消失，从而导致吸收不良综合征。   

      3.骨骼和肌肉系统   

      早期出现滑膜及滑膜软组织炎，晚期出现纤维化。显然，出现这种病变会联想到类风湿关节炎，但在系统性硬化并没有关节的破坏。大约10%的病人可以出现肌炎，要与多发性肌炎相鉴别。   

      4.肾脏   

       2/3的病人可出现肾脏异常。主要累及叶间动脉(直径150 --- 500[Lm之间)。由于粘液和胶原物质沉积于血管壁，导致血管壁增厚，糖原染色及酸性粘多糖染色阳性，同时伴有内皮细胞增生(彩图28一17)。这些改变类似于恶性高血压，但在硬皮病时病变仅限于 150一50即m的血管，多数病人并不伴有高血压。仅30%的硬皮病病人可出现高血压，20%的病人出现恶性病程(恶性高血压)。有高血压的病人血管改变是较明显的，常伴有动脉壁纤维素性坏死、血栓形成及梗死。当发生以上情况时，硬皮病病变与其他恶性高血压难以区别。这种病人常死于肾衰，占因这种疾病死亡患者的50 。系统性硬化没有特异性的肾小球改变。   

       5.肺   

       50%的病人累及肺脏，主要表现为肺动脉高压。病理检查见肺动脉管壁增厚及间质纤维化(彩图28一18)。伴有血管改变的肺动脉高压，可以伴有或不伴有肺纤维化。继发于肺血管内皮损伤可引起血管痉挛，这在肺动脉高压发病机制中是很重要的。当出现肺纤维化时，要与特发性肺间质纤维化相鉴别。系统性硬化必须与弥漫性肺间质性病变以及肺动脉高压相鉴别。   

       6.心脏   

       1/3的病人会出现渗出性心包炎及沿着增厚的心肌内小动脉分布的心肌纤维化。但是，临床上心肌受累是很少见的。   

   三、临床表现   

      系统性硬化主要发生在女性病人，男女比例为 1:3。高发年龄为 50一60岁。以上所描述的病理改变必须要与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎相鉴别。这种病变特点仅限于皮肤病变。雷诺现象表现为阵发性四肢动脉血管痉挛，70%的病人会出现此症状。50%的病人由于食管纤维化引起吞咽困难，最终食管壁被破坏，导致食管松弛及扩张，特别是在下段。腹痛、肠梗阻或吸收不良综合征者，伴有体重下降和贫血，这些都是小肠受累的表现。肺纤维化造成的呼吸困难可引起右心衰;心肌纤维化可引起心律不齐或心衰。   

       70%以上的病人会出现轻度蛋白尿，但很少见蛋白尿严重到足以引起肾病综合征。最严重的表现是恶性高血压，继而出现致死性肾衰。在静止期时本病的进展是缓慢的。系统性硬化在黑人中发病较严重，特别是黑人妇女。   

       CREST综合征在局限性系统性硬化可观察到。特点包括:钙盐沉积、雷诺现象、食管功能障碍、指端硬化及毛细血管扩张。可以有抗着丝点抗体存在。患有CREST综合征的病人相对来讲病变仅累及皮肤，常在手指、前臂、面部皮下组织有钙盐沉积。雷诺现象和皮肤受累可以存在许多年。内脏受累包括食管病变、肺动脉高压及胆管硬化。总的来讲，局限性病变的病人要比弥漫性内脏损伤的病人存活时间长。