系统性红斑狼疮(systemic lupus erythe-matosus, SLE)是一种累及全身多脏器结缔组织的疾病。病理改变各种各样，差异较大，反映了患者临床表现及发病过程的多样性。SLE的诊断需要结合临床表现、血清学检查及病理学的改变。SLE基本的病理改变是在血管、肾脏、结缔组织及皮肤中有免疫复合物的沉积，全身中小动脉急性坏死性血管炎和血管壁纤维素性沉积，在慢性期血管壁纤维性增厚伴管腔狭窄。   

      1.肾脏改变   

      光镜下，60%-70%的患者有肾小球改变，结合免疫荧光及电镜检查几乎所有的患者都有肾脏的异常。SLE的肾脏病变可多种多样。根据WHO狼疮性肾炎的形态学分类共分为五型，包含了肾的各种各样的病理变化:①光镜、免疫荧光及电镜下正常(少见);②系膜增生型肾小球肾炎;③局灶性增生性肾小球肾炎;④弥漫性增生性肾小球肾炎;⑤膜性肾小球肾炎。   

      (1)系膜增生型肾小球肾炎:是一种肾脏轻度病变，患者有轻微临床表现，如少量血尿及蛋白尿。这种类型占20%。显微镜下及电镜下见毛细血管间系膜基质轻到中度增多及系膜细胞增生。因为免疫复合物最初是在系膜沉积，这种沉积物的存在反映了早期病变。   

      (2)局灶性增生性肾小球肾炎:20%病人属于此类型。局灶性病变是指50%以下的肾小球受累及，在一个肾小球中部分受累。典型的病变在正常的肾小球中有1.2个毛细血管丛内皮细胞肿胀，内皮细胞及系膜细胞增生，中性粒细胞浸润，有时有纤维素沉积及毛细血管血栓形成。局灶性病变表现为血尿及蛋白尿。在某些病人可进展为弥漫性增生性肾小球肾炎。   

      (3)弥漫性增生性肾小球肾炎:是SLE肾脏最严重的肾脏改变。此型占40% -50%.肾小球内皮细胞、系膜细胞及上皮细胞明显增生，包曼囊内新月体形成(彩图28一14)。活动期常出现纤维素性坏死及血栓。双肾大多数肾小球或全部肾小球受累。此型患者一般有明显的症状，如镜下及肉眼血尿及蛋白尿。50%的病人出现肾病综合征，高血压及轻、中度肾功能衰竭。   

      (4)膜性肾小球肾炎:发生在15%的病人。主要病变是弥漫性肾小球毛细血管壁增厚;病变与特发性膜性肾小球肾炎相似。患者有蛋白尿伴肾病综合征。   

      以上四种类型的发病机制相同。肾小球DNA一抗DNA复合物最初是在基底膜沉积。复合物产生并沉淀导致颗粒状免疫球蛋白及补体沉积。沉积物散在或沿着整个基底膜分布，有时累及整个肾小球。相同的机制在不同的病人出现不同的病理改变(包括临床表现)的原因并不清楚。   

      电子显微镜显示免疫复合物可以存在于系膜、系膜内、上皮下或内皮下部位。所有的组织类型在系膜都有沉积物;膜性肾小球肾炎(V型)沉积物主要在基底膜和脏层上皮细胞下(上皮下)，类似于其他类型的膜性肾炎;内膜下沉积物(在内皮与基底膜之间)在弥漫性增生性肾小球肾炎最常见。广泛内膜下沉积会造成毛细血管明显增厚。光镜下白金耳改变常在弥漫性增生性肾小球肾炎见到，但在局灶性(DI型)及膜性(V型)也可见到。这种病变反映了病变活动性及预后差。SLE的患者肾间质及肾小球的改变可同时存在，特别是在弥漫性增生性肾小球肾炎，少数病例肾小管间质病变可非常明显。由免疫球蛋白及补体形成的颗粒状沉积物存在于肾小管基底膜，大约50 % SLE患者有此改变，称为所谓肾小管免疫复合物病型。   

      2.皮肤改变   

      多数患者皮肤受累,50%的病人鼻及面颊出现蝴蝶斑。类似的红斑有时也可以出现在四肢及躯干，如风疹、水疤、斑丘疹病变及溃疡形成等。阳光照射造成红斑增多。病理改变上受累区域表皮基底层液化及表皮与真皮间水肿;真皮间有不同程度水肿及血管周围单核细胞浸润;纤维素性坏死性血管炎明显。免疫荧光显示免疫球蛋白及免疫复合物沿着表皮与真皮之间沉积。类似的病变在没有红斑的皮肤也可以存在。在表皮与真皮之间免疫球蛋白及免疫复合物并不是SLE特征性的诊断依据，类似的沉积物有时在硬皮病及皮肌炎也可见到。   

      3.关节改变   

      关节受累很常见，典型的病变是非浸润性滑膜炎伴轻度变形。关节的变形改变应与类风湿关节炎鉴别。SLE关节炎急性期有中性粒细胞及纤维素渗出到滑膜，滑膜下组织中血管周围有单核细胞浸润。   

      4.中枢神经系统   

      中枢神经系统症状的发病机制并不清楚，常归因于急性血管炎引起局部神经症状。然而，组织学研究表明，有 SLE病人有神经精神表现的并未发现血管炎，有时可见由于小血管内皮增生造成的非炎症堵塞。这种改变认为是抗磷脂抗体对内皮细胞损伤所致。另外，研究表明中枢神经系统症状的发生可能与抗突触膜蛋白形成的因素有关。   

      5.心包炎及其他浆膜腔受累   

      浆膜炎可以是急性、亚急性或慢性的。在急性期，有时在间皮表面形成一层纤维素性渗出物，继而逐渐增厚，纤维组织增生，导致浆膜腔部分或全部消失。   

      6.心血管系统   

      最初可以表现为心包炎，心包受累临床上可以出现症状或无症状。大多数患者可出现心肌炎，表现为心肌非特异性单核细胞浸润。心肌炎可以引起心动过速及心电图异常。超声心动图显示轻度或重度血管异常，主要累及二尖瓣及主动脉瓣，表现为弥漫性瓣膜增厚伴有功能异常(狭窄或反流)，同时出现瓣膜心内膜炎。在激素治疗过程中常出现所谓虎状心内膜炎(Libman-Sacks endocarditis)。这种非细菌性疵状心内膜炎可单发或多发，形态不规则，大小 1一3mm，呈疵状沉积在心脏瓣膜表面。主要在瓣膜尖部(例如血流方向或瓣膜尖下部)这种庆状赘生物应与其他类型赘生物相鉴别。感染性,b内膜炎的赘生物一般较大，而风湿性心脏病赘生物较小，存在于瓣膜尖关闭线上。   

      由于部分冠状动脉粥样硬化患者会出现心绞痛或心肌梗死。这种并发症特别容易发生在年轻患者或使用糖皮质激素治疗的病人。SLE加速动脉粥样硬化的机制并不清楚，可能是多因素的。危险因素包括高血压、肥胖、高脂血症。狼疮患者要比对照人群更常见。糖皮质激素治疗会导致血脂蛋白紊乱，免疫复合物损伤内皮，促进动脉粥样硬化的形成。  

      7.脾脏   

      由于滤泡增生及包膜增厚，脾中度增大。白髓中有大量浆细胞。免疫荧光显示含有IgG及Igm免疫球蛋白。中央小动脉增厚及血管周围纤维化，出现所谓葱皮样改变。   

      8.肺脏   

      50%的患者可出现胸膜炎及胸水，少数病人有肺泡损伤、肺水肿及出血。有些患者有慢性肺间质纤维化，但这并不是SLE的特征性改变。   

      9.其他器官及组织的改变   

      肝门静脉急性血管炎伴淋巴细胞浸润，造成非特异性门静脉炎。在骨髓可以找到具有诊断意义的LE或苏木素小体。由于滤泡增生及浆细胞浸润，淋巴结肿大，可能与B细胞的活化有关。